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Formulario para el informe de salud de familias que adoptan, de 12 de Mayo de 2014

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Vincent
EmisorPatronato Nacional de la Infancia

PATRONATO NACIONAL DE LA INFANCIA

DEPARTAMENTO DE ADOPCIONES

INFORME DE SALUD DE FAMILIAS QUE ADOPTAN

F E C H A : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

N O M B R E Y A P E L L I D O S : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E D A D : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P R O F E S I Ó N / O F I C I O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ AN T E C E D E N T E S D E SA L U D :

ES TA P E R S O N A E S S A N O / A ( )

ES P O RTA D O R / A D E L A S S I G U I E N T E S PAT O L O G Í A S M É D I C A S

(E N C A S O P O S I T I VO , E S P E C I F I Q U E ):

( ) E N F E R M E D A D E S C O N G É N I TA S H E R E D I TA R I A S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( ) E N F E R M E D A D E S M E N TA L E S ( E S Q U I Z O F R E N I A , D E P R E S I Ó N ,

B I P O L A R I D A D , E T C . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

( ) E N F E R M E D A D E S C R Ó N I C A S ( I N C L U Í D A S I N F E C T O C O N TA G I O S A S ) .

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( ) A L C O H O L I S M O

( ) TA B A Q U I S M O .

( ) D R O G A D I C C I Ó N _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

M A N E J O A C T U A L D E L A PAT O L O G Í A : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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