Formulario para el informe de salud de familias que adoptan, de 12 de Mayo de 2014

EmisorPatronato Nacional de la Infancia

PATRONATO NACIONAL DE LA INFANCIA

DEPARTAMENTO DE ADOPCIONES

INFORME DE SALUD DE FAMILIAS QUE ADOPTAN

F E C H A : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

N O M B R E Y A P E L L I D O S : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E D A D : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P R O F E S I Ó N / O F I C I O _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ AN T E C E D E N T E S D E SA L U D :

ES TA P E R S O N A E S S A N O / A ( )

ES P O RTA D O R / A D E L A S S I G U I E N T E S PAT O L O G Í A S M É D I C A S

(E N C A S O P O S I T I VO , E S P E C I F I Q U E ):

( ) E N F E R M E D A D E S C O N G É N I TA S H E R E D I TA R I A S _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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