Sentencia nº 12330 de Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, de 31 de Julio de 2018

* 180091740007CO * Exp: 18-009174-0007-CO Res. Nº 2018012330 SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a las nueve horas cuarenta y cinco minutos del treinta y uno de julio de dos mil dieciocho . Recurso de amparo interpuesto por JACQUELINE VARGAS HERRERA, cédula de identidad No. 1-1207-0773, a favor de JUAN ADRIEL DELLA-GIUSTINA VARGAS, contra la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL. Resultando:

1.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala el 13 de junio de 2018, la recurrente interpuso recurso de amparo contra la Caja Costarricense de Seguro Social. Alega que su hijo de 5 años de edad ha sido tratado en el Hospital Nacional de Niños. Precisa que en noviembre de 2017 le realizaron placas de tórax y un TAC. Acota que le descubrieron masas en el pulmón derecho, denominadas “tumor microfibrolástico inflamatorio”. Afirma que el hospital le efectuó una cirugía y el menor perdió el 20% del pulmón, pues se retiró el lóbulo superior. Asegura que quedó una pequeña porción de masa tumoral en el pulmón, el cual, no se pudo extraer por el peligro de vida que implicaba. Sostiene que a mediados de enero de 2018 fue atendido de emergencia por dolores de cabeza y luego de los exámenes, se diagnosticó una nueva lesión cerebral con metástasis, es decir, otro crecimiento tumoral miofibrolástico inflamatorio. En esa oportunidad se identificaron cuatro lesiones cerebrales, de las cuales, por medio de cirugía le extrajeron tres masas tumorales; sin embargo, han seguido reproduciéndose. Señala que actualmente tiene dos masas nodulares sólidas adicionales en el cerebro, las cuales, han tenido crecimiento hasta 20 x17 mm. Expone que desde que aparecieron los tumores miofibrolástico inflamatorio, los médicos indicaron que la masa tumoral ubicada en el tallo cerebral es inoperable por su peligrosidad. Expone que el cuerpo médico del hospital recurrido concluyó que "las lesiones que presentaba a nivel cerebral son varias y para lograr erradicar la enfermedad quirúrgicamente se deberían resecar todas y de forma completa lo cual produciría una morbilidad enorme con secuelas importantes y posibilidades de complicaciones serias en la cirugía... por lo tanto, en este momento el manejo quirúrgico de estas metástasis no es posible y se deben valorar otros posibilidades de tratamiento en este paciente (radioterapia, quimioterapia, anti inflamatorios, inmunoterapia”. Manifiesta que el Departamento de Oncopediatría sugirió la aplicación de quimioterapia denominada “crizotinip” , que genera buenos resultados en adultos, pues los tumores desaparecen. Relata que los estudios técnicos de avanzada han demostrado que la respuesta a esta enfermedad son los llamados inhibidores de alk como lo es el crizotinib o el ceritinib que son terapias molecularmente dirigidas a esta clase de enfermedades que han tenido respuestas completas con resultados que llegan al 50% de éxito de los casos tratados . Detalla que, por ello, mediante oficio CLF-HNN 33 - 2018, el Comité Local de Farmacoterapia del Hospital Nacional de Niños solicitó el tratamiento de crizotinib para su hijo, a una dosis de 210 mg cada 12 horas (dosis diaria de 420 mg), en ciclos de 28 días seguidos durante 3 meses. Menciona que por oficio CCF-2012-05-18 del 10 de mayo de 2018, el Comité Central comunicó que no se avalaba el tratamiento, por razones que nunca le fueron informadas. Arguye que planteó una reconsideración ante Comité Central; empero, por oficio CCF-2074-05-18 del 21 de mayo de 2018, se le reiteró nuevamente la denegatoria. Acota que su hijo ha seguido mal, pues solo ha sido tratado con esteroides y metadona, para desinflamar los edemas cerebrales y disminuir los dolores de cabeza. También le aplicaron anticonvulsionantes para evitar episodios epilépticos, pero no se le ha dado tratamiento alguno para atacar las lesiones cerebrales, las cuales, han seguido apareciendo en cerebro y pulmón, esta vez con metástasis. Indica que el 25 de abril de 2018 le detectaron nuevos tumores a su hijo con metástasis en el pulmón, donde ya le habían extraído otros, por lo que la Dra. Garita y su superior se reunieron con el Departamento de Farmacoterapia y expusieron el caso. Expone que en virtud de la denegatoria del Comité Central, solicitó a los médicos tratantes una autorización para llevar a su hijo a Estados Unidos, con el fin de someterlo a una radiación denominada: gamma knife, que aunque no tiene el efecto de la medicina que aquí se solicita, detiene el crecimiento de nuevas masas cerebrales y pulmonares. Expone que ese procedimiento de radiación consiste en la aplicación de rayos láser de gama y cobalto, que reducen el tumor y pueden retrasar el crecimiento de otros tumores; afirma que esto sería mientras se le otorga el medicamento de criziotinip. Adiciona que este medicamento solo es requerido por 3 meses, según criterio del médico tratante. Por lo anterior, solicita que se declare con lugar el recurso y se le ordene a la CCSS el suministro del medicamento aludido.

2.- Mediante resolución de las 20:21 horas del 13 de junio de 2018, se dio curso al proceso y se solicitó informe al Secretario Técnico del Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social y Director Médico del Hospital Nacional de Niños.

3.- Por escrito recibido mediante Gestión en Línea el 19 de junio de 2018, informa bajo juramento Ricardo Pérez Gómez, en su condición de Secretario Técnico del Comité Central de Farmacoterapia, que a finales de abril 2018 se recibió un formulario para la solicitud de un medicamento NO LOM a favor del amparado, suscrito por la Dra. Gamboa, donde gestionaba el medicamento crizotinib, indicándose -entre otras cosas-: “Tumor miofibroblástico inflamatorio con metástasis en sistema nervioso central”. Señala que el caso fue conocido por el Comité Central de Farmacoterapia en el artículo 15 de la sesión 2018-15, celebrada el 2 de mayo de 2018, y se acordó no avalar el tratamiento solicitado ya que no existe información científica alguna que demuestre que el crizotinib sea un medicamento con eficacia y seguridad probada para el manejo de pacientes pediátricos con tumor miofibroblástico inflamatorio, con o sin metástasis en sistema nervioso central. Expone que no se ha encontrado evidencia científica que demuestre que ese producto sea “muy exitoso”. Asegura que los Drs. Carlos Barrantes y Carla Garita, especialistas del Hospital Nacional de Niños, se apersonaron a la Dirección de Farmacoepidemiología junto con el Dr. Manuel Carrillo y, tras analizar el caso del amparado, se acordó que no hay indicación oficial ni evidencia de seguridad/eficacia en niños con crizotinib para este cáncer; así como que no corresponde a una primera línea de tratamiento, porque estaba recibiendo quimioterapia. Aclara que la progresión de la enfermedad no se da a la falta de medicamento, sino a la evolución misma de la enfermedad. Indica que el 15 de junio de 2018 se confirmó con el Dr. Delgado de Oncología del Hospital Nacional de Niños, vía telefónica, que existe una progresión de la enfermedad y que, en este momento, el amparado está en Estados Unidos recibiendo radioterapia, aunque se tiene planeado regresar a Costa Rica. Acota que no se tiene una expectativa de curación con la radioterapia y, además, es imposible sustentar con pruebas científicas la curación o la prolongación de la vida en pacientes pediátricos con “tumor miofibroblástico inflamatorio con metástasis en sistema nervioso central y pulmón” con el uso del crizotinib. Acota que no se recibió ninguna apelación por parte de la médica prescriptora, por lo que se colige que aceptó el criterio del Comité Central. Afirma que el tumor miofibroblástico inflamatorio (TMI) es un tipo de cáncer poco frecuente compuesto de células de músculo liso, células de tejido conjuntivo y ciertos tipos de células inmunitarias. Dicho cáncer surge en cualquier parte del cuerpo, por lo general en el pulmón, abdomen, pelvis o parte de atrás del abdomen. Precisa que es muy infrecuente que los tumores miofibroblásticos inflamatorios se diseminen a otras partes del cuerpo, pero es muy probable que vuelvan después del tratamiento. Agrega que las células tumorales a veces tienen cierto cambio genético llamado translocación (parte de un cromosoma intercambia su posición con una parte de otro cromosoma). Los tumores miofibroblásticos inflamatorios a menudo se presentan en niños y adultos jóvenes, son un tipo de sarcoma de tejido blando. Asegura que en la CCSS se tienen opciones de quimioterapia disponibles para el manejo del amparado, incluso, en la solicitud se había anotado que se manejaría con metotrexato y mercaptopurina, aunque la información disponible señala también otras alternativas LOM. Declara que la propia información promocional del medicamento muestra la indicación para cáncer de pulmón y previene el uso en niños. Sostiene que el diagnóstico del amparado no se ajusta a las indicaciones oficiales del medicamento y el uso no está aprobado para niños. Tampoco se han encontrado revisiones sistemáticas sobre el uso de crizotinib en niños con tumor miofibroblástico inflamatorio, ni se han encontrado ECAs con crizotinib para el manejo pediátrico de este, que es el estándar internacional para probar la eficacia y seguridad. Señala que de acuerdo con el estándar institucional para evaluación de la calidad de la información disponible para medicamentos, solo se han encontrado reportes de manejo pediátrico con baja calidad - nivel III, la cual no permite sustentar la seguridad y eficacia del crizotinib en niños. Rechaza que la Sala solicite criterio a la Sección de Medicatura Forense del Departamento de Medicina Legal del OIJ, y expone que allí no cuentan con médicos especialistas en oncología médica y tampoco sus funcionarios poseen estudios en medicina basada en la evidencia científica y evaluación de tecnologías sanitarias, razón por la cual debe nombrarse un perito tercero. Indica que si el tutelado vuelve al país, se le dará el tratamiento tal y como se ofrece a los demás pacientes oncológicos atendidos en el Hospital Nacional de Niños. Subraya que el medicamento crizotinib no ha demostrado detener este tipo de cáncer ni mejorar la calidad de vida, tampoco ha demostrado ser superior a las opciones LOM disponibles y no tiene uso autorizado para niños; además, su uso está fuera de indicaciones oficiales, por lo que recae en la tipificación de un uso experimental. Por lo expuesto, solicita que se declare sin lugar el recurso. 4 .- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala el 19 de junio de 2018, informa bajo juramento Olga Elena Arguedas Arguedas, en su condición de Directora General del Hospital Nacional de Niños. Indica que según informó el Jefe del Servicio de Oncología: "(...) Paciente masculino de 5 años. Paciente con antecedente de seguimiento en Hematología desde abril 2017 por anemia refractario a tratamiento con hierro, ampliamente estudiado por dicho Servicio. En noviembre de 2017 consulta a Hematología con francos datos de dificultad respiratoria y cionosis en decúbito supino por lo cual se solicita radiografía de tórax en la que se observa imagen que semeja una masa en lóbulo medio derecho. Se realizó TAC cuello y tórax con contraste 10-11-1 7: Cuello: sin alteraciones. Tórax: Se observan 2 adenopotias cervicales inferiores en el nivel VI de

8.6 y

12.8 mm de diámetro así como varias odenopotios poratraqueales superiores e inferiores derechas que oscilan entre 14 y

14.5 mm de diámetro, las cuales son de aspecto inƒiltrativo. Se comprueba la presencia de extensa masa en nemitórax superior y media derecho, la cual se encuentra en íntimo contacto con la pared torácica lateral y con el contorno mediostinol derecho, contactando la vena cava superior y englobondo las ramas segmentariasproximales de la arteria pulmonar para el lóbulo superior derecho y para los segmentos medial y posterior del lóbulo inferior. Engloba también tributarias de la vena pulmonar superior derecha y se encuentra en íntimo contacto con las ramas de la arteria pulmonar derecha para el lóbulo medio que se encuentran desplazadas medialmente. La masa es de aspecto sólido, neterogéneo, con realce tras la administración de contraste presenta algunas áreas hipodensos y varias calciƒicaciones gruesas en su interior. Rodeo el bronquio principal derecho y el bronquio para lóbulo superior observando amputación del bronquio para el segmento posterior del lóbulo superior derecho a

4.8 mm de su origen. Los bronquios para el segmento apical y anterior se encuentran en íntimo contacto con la masa, desplazados en sentido medial y craneal pero no impresionan englobados. No se visualiza el bronquio para el segmento superior del lóbulo inferior derecho. El bronquio intermedio se encuentra comprimido por la masa, al igual que sus ramas, las cuales se encuentran importantemente comprimidas y desplazadas, aunque no se observan englobadas. La masa mide aproximadamente

87.6 x

70.5 x 75 mm AP por Transversal por Craneocaudal. No se documentan masas ni adenopatias oxilores. Tráquea central, sin lesión intrínseca ni evidencia de compresión extrínseca. Impresión Diagnóstico: Sugestivo de blastarna pleuropulmonar vs robdomiosarcoma vs sarcoma de atrás histolaglas. Se realiza ultrasonido de abdomen el

30.10.17 que muestra esplenomegalia homogénea a 3 cm sobre el tercio medio del riñón izquierdo, eje esplenaportal normal. Vena porta normal, con flujo hepatópeta. También se completo estudios con ecocardiograma el

10.11.17 que describe arreglo usual, concordancia AV, drenajes venosos normales. Sin defectos septales. No hay datos de HTAP. Función biventricular adecuada, corazón hiperdinómico. Leve derrame pericárdico, circunscrito a receso costa-diaƒragmático derecho, sin producir repercusiones hemodinómicas. Se realiza biopsia incisional pulmón derecho el

16.11.17 que reporta fumar miofibroblastico inflamatorio (B1 775014 a 5019). EI TAC de cráneo con contraste del

23.11.17 evidencia ventriculomegalia de cuerpo de ventrículos laterales (ambos de 13 mm transversal), sin causa demostrable por tomografía, a correlacionar con desarrollo psicomotor del paciente. No se observó en este estudio evidencia de lesión tumoral. El

05.12.17 se lleva a sala de operaciones para resección de tumor, lobectamía superior y segmentectomía (VI). Queda una pequeña porción de masa residual, la cual es imposible de resecar. Posterior a esto se decidió observar al paciente y valorar otras alternativas de tratamiento para la masa residual. El

25.01.18 (sólo mes y medio después de la cirugía) la madre trae al niño a consulta de emergencias porque se queja de cefalea de predominio matutino en región frontal izquierda desde hacía 1 semana. Se realiza TAC de cráneo con contraste el

25.01.18 que evidencia presencia de cuatro imágenes nodulares sólidas hiperdensas, que captan medio de contraste, de bordes definidos y lisos, asociado a edema perilesional, con ligero desplazamiento de la línea media hacia la derecha aproximadamente 3 mm, localizadas 3 en la región parietal izquierda, la de mayor tamaño mide 20 x 16 mm y otras menores 9 x

8.5 mm y

6.8 x 5 mm. En la región occipital derecha se observa otra lesión que mide

7.4 x

7.1 mm, dichas lesiones son altamente sospechosas de lesiones metastásicas por el antecedente del paciente. Se realiza resonancia magnética cerebral el

27.01.18 que muestra múltiples lesiones nodulares en la unión de la sustancia blanca con la gris. Hay una lesión sobre la región occipital derecha de 6 mm, que asocia importante edema de sustancia blanca a su alrededor. También existe otra sobre el mesencéƒalo sobre el lado derecho de 4 mm, ésta sin cambios por edema. En la región parietal izquierda existen al menos 3 lesiones, 2 sobre el giro post-central de 6 y 7 mm, asociando importante edema de sustancia blanca así como otras sobre el giro parietal superior de

1.8 cm, también asociando importante edema. Las lesiones aparecen nipointensas en T1, hiperintensas en T2 y FLAIR demostrando importante captación del medio de contraste en ƒorma homogénea posterior a su administración con las mismas estando en relación con proceso metastásico. Se realizan secuencias de espectroscopía específicamente en la lesión vista en el gira observándose marcada disminución de los valores de N~acetil aspartato a este nivel. Impresión diagnóstica:

1. Lesiones parenquimatosas cerebrales en la unión de la sustancia blanca con la gris descritas altamente sospechosas de corresponder con metástasis, las mismas asociando edema de la sustancia blanca.

2. También hay una lesión mesenceƒálica derecha esta sin cambios por edema. Ante datos de edema perilesional y cefalea importante se decide iniciar esteroides el

25.01.18, inicialmente intravenosos (dexametasona) y posteriormente orales (prednisona), el cual se mantiene hasta la fecha. Los esteroides además, están descritos también en la literatura como opciones de tratamiento a estetumor. AI respecto cabe señalar que la respuesta obtenida ha sido en términos de control de síntomas, pero no se ha evidenciado ninguna repercusión en cuanto a dimensiones de las lesiones o prevención de aparición de nuevos lesiones. Se realiza además TAC de cuello, tórax con contraste, abdomen y pelvis con doble contraste el

01.02.18: Tórax:

1. Labectomía superior derecha. A. Engrasamiento pleural ƒocal en pared posteramedial superior del tórax derecha de origen postquirúrgico. B. Engrosamiento de la cisura mayor derecha que en su aspecto más craneal presenta también imagen nodular de contornos irregulares, con densidad de tejidos blandos de

8.6 x

6.9 mm posiblemente posquirúrgica. c. Atelectasia subsegmentaria en segmento medial del lóbulo inferior derecho.

2. Nódulo no calcificado de contornos lobulados e irregulares de

4. 7 mm en segmento medial del lóbulo medio inespecífico. No se puede descartar origen metastásico. Abdomen y pelvis Imagen densa con borde de cepillo de

3. 7 mm en ilíaca izquierda compatible con enostosis. Se llevó a sala de operaciones el

02.02.18 para toma de biopsia de cerebro. Biopsia (02.02.18): B 18-0463: metástasisde tumor mioƒibroblastica inƒlamatorio. El día

14.02.18 se comenta con Neurocirugía el resultado de la biopsia cerebral del paciente, la cual resulta ser metástasis de tumor mioƒibroblástico que ya se había detectado inicialmente a nivel pulmonar. Se sabe y está ampliamente descrito en la literatura que para lograr una curación de esta enfermedad ya sea en sede primaria o metastásica, se debe lograr una resección quirúrgica amplia o idealmente completa”. Indica que después de revisar las imágenes de la RM, se observó que las lesiones que presenta el amparado a nivel cerebral son varias y para lograr erradicar la enfermedad quirúrgicamente se deberían resecar todos los tumores, lo cual, produciría una morbilidad enorme con secuelas importantes y posibilidades de complicaciones serias en la cirugía. Por ello, se deben valorar otras posibilidades de tratamiento en este paciente (radioterapia, quimioterapia, anti inflamatorios, inmunoterapia). Afirma que se está ante un tumor raro y luego de una revisión bibliográfica, se encontró que estudios recientes han reportado buenos resultados con el fármaco crizotinib, por lo cual, se realizó la solicitud al Comité Local de Farmacoterapia. Expone que como este medicamento se encuentra en estudios tipo fase 2, se decidió aplicar mercaptopurina y metotrexate, mientras se hace la consulta en relación con el crizotinib. Arguye que a finales de febrero de 2018 se comentó el caso con expertos del Hospital St. Jude de Memphis y se solicitó valorar la posibilidad de que el niño siguiera el control en dicho centro; sin embargo, no fue aceptado. No obstante, el grupo interconsultado manifestó estar familiarizado con el medicamento crizotinib e inclusive lo recomendaron como una opción en este caso en particular. Señala que el 6 de marzo de 2018, el amparado inició tratamiento con quimioterapia oral (6mercaptopurina y MTX.) Asimismo, el 6 de abril de 2018 se realizó resonancia magnética de columna en la que se logró observar en la región mesenceƒálica una formación nodular de realce intenso de aproximadamente 7 mm, visible únicamente en las secuencias sagitoles, con moderado edema a su alrededor. Precisa que la columna vertebral se reportó sin lesiones focales deƒinibles. Acota que se realizó TAC de cráneo el 17 de abril de 2018, en el que se observaron dos imágenes nodulares sólidas, hiperdensas que captan medio de contraste, de bordes definidos y lisos, asociado a importante edema perilesional, localizada una en región parietal izquierda de 20 x 17mm (LxAP) y en región occipital derecha de 11 x 10mm (LxAP) en relación a lesiones metastásicas, ya descritas en estudios previos. Sostiene que se efectuó TAC de tórax ese mismos día, en el que se describió nódulo sólido sin evidencia de calcificaciones, localizado en segmento medial del lóbulo medio, otro nódulo con las mismas características en segmento anterior del lóbulo superior izquierdo y otro a nivel subpleural en el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo; dichos nódulos sospechosos de lesiones metastásicas por el antecedente del paciente (estos son nódulos nuevos, ya que en los estudios anteriores las lesiones eran del lado derecho y ahora también tiene en el lado izquierdo). Señala que el Comité Central de Farmacoterapia rechazó la solicitud de uso de crizotinib el 10 de mayo 2018, por lo que el equipo de Oncología decidió proponer a la madre el uso de quimioterapia, siguiendo el protocolo de Sarcomas No Radomiosarcoma. Sin embargo, la madre decidió llevarlo a Estados Unidos para aplicar un tratamiento de radiocirugía con gamma knife a las lesiones cerebrales. Arguye que esta patología es extremadamente rara a nivel mundial y no existe un tratamiento estándar definido aparte de la cirugía completa, lo cual, en ningún momento fue posible para el tutelado. Detalla que este medicamento está disponible en el país para ser usado en otro tipo de tumores. En el caso del tutelado, se encuentra en una fase II de investigación y no está aún aprobado por la FDA. Enfatiza que no es posible asegurar que el paciente vaya a responder a la terapia con el medicamento aludido, razón por la que se pidió su uso por 3 meses, para tratar de demostrar objetivamente por imágenes radiográficas si habría respuesta al tratamiento. Añade que de acuerdo con una publicación del 2009, en ese momento habían sido reportados únicamente 5 casos con esas características y era de esperar que se dispusiera de poca información v consenso internacional sobre el manejo de este tipo de pacientes. Manifiesta que según indicación del Comité Central de Farmacoterapia, ese tratamiento por encontrarse en proceso de investigación carece de pruebas científicas que puedan determinar que el tratamiento sea seguro y que se demuestre el efecto esperado. En cuanto a la medida cautelar dictada por la Sala, acota que actualmente el menor está fuera del país y se trató por diferentes medios de contactar a la madre, pero no fue posible. Además, se efectuaron diligencias ante la Dirección General de Migración y Extranjería, donde se señaló que el menor salió del país el 25 de mayo del 2018, sin que conste nuevo ingreso.

5.- Por resolución de las 7:50 horas del 4 de julio de 2018, se solicitó informe al Jefe de la Sección Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial.

6.- Por escrito recibido mediante Gestión en Línea el 30 de julio de 2018, manifiestan Sandra Solórzano Herra y Runia Ramírez Chavarría, por su orden Jefa y Perito, ambas de la Sección Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, que se valoró al tutelado el 9 de julio de

2018. Precisan que según la revisión bibliográfica científica en relación con el caso, se determinó que el tipo de patología de la cual es portador el evaluado, es poco frecuente y la localización de las metástasis también es poco usual, por tanto, esperar una casuística sumamente elevada en relación con el manejo médico no es lo que se esperaría; sin embargo, se encuentra en la literatura científica estudios y documentación que describen el beneficio del uso de crizotinib en pacientes portadores de TMFI ALK positivos irresecables con una tasa de respuesta global de 86%, respuesta completa en 36% y una respuesta parcial en 50%. Acota que de acuerdo con los elementos de juicio con que se cuenta, los documentos médicos aportados para el análisis, relato de la historia clínica referida por el paciente, los hallazgos del estado físico durante la valoración, la revisión bibliográfica médica y farmacológica, y en atención con la consulta planteada por la Sala Constitucional, se considera que para el caso del evaluado sí es beneficioso el medicamento crizotinib, dadas las características de su condición de salud actual.

7.- En los procedimientos seguidos se han observado las prescripciones legales. Redacta el Magistrado Rueda Leal; y, Considerando: I.- Objeto del recurso. La recurrente alega que su hijo, aquí amparado, sufre tumores miofibrolástico inflamatorio y su médico tratante, en el Hospital Nacional de Niños, le prescribió el medicamento crizotinib; empero, le fue denegado por el Comité Central de Farmacoterapia de la CCSS. II.-Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostrados los siguientes hechos, sea porque así han sido acreditados o bien porque la autoridad recurrida haya omitido referirse a ellos, según lo prevenido en el auto inicial: a. El tutelado es un menor de 5 años de edad y paciente del Hospital Nacional de Niños desde abril de 2017, por anemia refractria (ver informe rendido bajo juramento por las autoridades recurridas). b. El 5 de diciembre de 2017, el amparado fue operado para resección de tumor, lobectomía superior y segmentectomía (ver informe rendido bajo juramento por las autoridades recurridas). c. El 2 de febrero de 2018, se le efectuó al tutelado biopsia de cerebro y se diagnosticó metástasis de tumor miofobroblastico inflamatorio. No es posible el manejo quirúrgico debido a que las lesiones cerebrales son varias y para lograr erradicar la enfermedad quirúrgicamente se deberían resecar todas y de forma completa, lo cual, produciría una morbilidad enorme con secuelas importantes y posibilidades de complicaciones en la cirugía, principalmente a nivel de tallo cerebral (ver informe rendido bajo juramento por las autoridades recurridas). d. El 5 de marzo de 2018, la Dra. Gamboa, Dr. Sánchez y Dra. Garita, todos del Servicio de Oncología del Hospital Nacional de Niños solicitaron ante el Comité Local de Farmacoterapia la compra del fármaco crizotinib a favor del amparado (ver prueba aportada al expediente). e. Mediante oficio CLF-HNN-33-2018, el Comité Local de Farmacoterapia del Hospital Nacional de Niños elevó la solicitud del medicamento crizotinib al Comité Central de Farmacoterapia (ver prueba aportada al expediente). f. Mediante sesión 2018-15 del 2 de mayo de 2018, el Comité Central de Farmacoterapia rechazó la solicitud del medicamento aludido, con el argumento de que no existe información científica alguna que demuestre que el crizotinib sea un medicamento con eficacia y seguridad probada para el manejo de pacientes pediátricos con tumor miofibroblástico inflamatorio con o sin metástasis en sistema nervioso central (ver informe del Comité Central). g. Según dictamen médico legal 2018-0005350 del 9 de julio de 2018, de la Sección Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, se estableció que: “ Por lo descrito con los elementos de juicio con que se cuenta, lo apuntado en los documentos médicos aportados para el análisis, el relato de la historia clínica referida por el paciente, los hallazgos del estado físico durante la valoración actual, la revisión bibliográfica médica y farmacológica, en atención con la consulta planteada por la Sala Constitucional en relación con “si el medicamento crizotinib prescrito por su médico tratante, es el más beneficioso para tratar su problema de salud”, se considera que para el caso del evaluado sí es beneficioso dadas las características de su condición de salud actual” (ver dictamen legal aludido). III.- Sobre la jurisprudencia de este Tribunal con respecto al médico tratante. En relación con este tema, la Sala, mediante sentencia 2017-018660 de las 9:15 horas del 21 de noviembre de 2017, dispuso lo siguiente: “En cuanto a los alegatos del Coordinador del Comité Central de Farmacoterapia con respecto a la jurisprudencia de este Tribunal en el sentido de que debe prevalecer el criterio del médico tratante, cuando se trata de la administración de medicamentos en la Caja Costarricense de Seguro Social que están fuera de la Lista Oficial de Medicamentos, es preciso señalar que, si bien la Constitución Política en su artículo 73 privilegia a la Caja Costarricense de Seguro Social en cuanto a la administración y gobierno de los seguros sociales, y la Ley Constitutiva de la CCSS delega en su Junta Directiva determinar reglamentariamente los requisitos de ingreso a cada régimen de protección, y los beneficios y condiciones en que estos se otorgarán, es posible que en el ejercicio de su actividad autónoma, la Caja Costarricense de Seguro Social vulnere los derechos fundamentales y en especial, el derecho a la salud de las personas usuarias de los servicios que presta. De conformidad con los artículos 10 y 48 de la Constitución Política es competencia de este Tribunal mantener o restablecer el goce de los derechos consagrados en la Constitución y los de carácter fundamental, establecidos en los instrumentos internacionales sobre derechos aplicables en la República, mediante el recurso de amparo. Se alega que este Tribunal causa indefensión a la Caja Costarricense de Seguro Social, al dar carácter de “dogma” al criterio del médico tratante en oposición al criterio de un órgano colegiado de mayor jerarquía en el organigrama institucional; sin embargo, no lleva razón el recurrido pues desde el punto de vista del derecho al debido proceso formal, la Caja Costarricense de Seguro Social ha tenido y tiene amplias posibilidades de referirse a los alegatos esgrimidos por el recurrente y aportar la prueba que estime pertinente, claro está con las limitaciones propias de un proceso de esta naturaleza. Tampoco existe vulneración del debido proceso sustantivo, pues tal y como estableció este Tribunal desde la sentencia 1739-92, para ponderar los elementos de prueba son de aplicación en la Jurisdicción Constitucional los criterios de la sana crítica racional. De manera que no es cierto que el criterio del médico tratante tenga el carácter de “dogma”, como si se le diera valor de prueba tasada. De allí que este Tribunal Constitucional, cuando las circunstancias del caso lo ameritan, recurra a un tercer criterio, como la valoración del caso por la Unidad Médico Forense del Organismo de Investigación Judicial, a fin de dirimir si existe o no una vulneración al derecho a la salud.” IV.- Sobre el caso concreto. Luego de revisados los informes rendidos bajo juramento así como la prueba aportada, se desprende, que el tutelado es un menor de 5 años de edad y paciente del Hospital Nacional de Niños desde abril de 2017, por anemia refractria. El 5 de diciembre de 2017 fue operado para resección de tumor, lobectomía superior y segmentectomía. Asimismo, el 2 de febrero de 2018 se le efectuó biopsia de cerebro y se diagnosticó metástasis de tumor miofobroblastico inflamatorio. Sin embargo, no fue posible el manejo quirúrgico debido a que las lesiones cerebrales son varias y para lograr erradicar la enfermedad se deberían resecar todas y de forma completa, lo cual, produciría una morbilidad enorme con secuelas importantes y posibilidades de complicaciones en la cirugía, principalmente a nivel de tallo cerebral. Por este motivo, el 5 de marzo de 2018, la Dra. Gamboa, Dr. Sánchez y Dra. Garita, todos del Servicio de Oncología del Hospital Nacional de Niños solicitaron ante el Comité Local de Farmacoterapia la compra del fármaco crizotinib a favor del amparado. Asimismo, se observa que mediante oficio CLF-HNN-33-2018, el Comité Local de Farmacoterapia del Hospital Nacional de Niños elevó la solicitud del medicamento crizotinib al Comité Central de Farmacoterapia. Empero, a través de la sesión 2018-15 del 2 de mayo de 2018, el Comité Central de Farmacoterapia rechazó la solicitud del medicamento aludido, con el argumento de que no existe información científica alguna que demuestre que el crizotinib sea un medicamento con eficacia y seguridad probada para el manejo de pacientes pediátricos con tumor miofibroblástico inflamatorio con o sin metástasis en sistema nervioso central. En razón de dicha diferencia de criterios médicos, la Sala solicitó dictamen médico legal a la Sección Clínica Médico Forense del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, la cual, luego de la valoración respectiva, concluyó mediante documento No. 2018-0005350 del 9 de julio de 2018, que: “ Por lo descrito con los elementos de juicio con que se cuenta, lo apuntado en los documentos médicos aportados para el análisis, el relato de la historia clínica referida por el paciente, los hallazgos del estado físico durante la valoración actual, la revisión bibliográfica médica y farmacológica, en atención con la consulta planteada por la Sala Constitucional en relación con “si el medicamento crizotinib prescrito por su médico tratante, es el más beneficioso para tratar su problema de salud”, se considera que para el caso del evaluado sí es beneficioso dadas las características de su condición de salud actual” . Así las cosas, de conformidad con los lineamientos más recientes en este tipo de casos, lo correspondiente es declarar con lugar el amparo, pues según se dijo, cuando las circunstancias del caso lo ameritan, este Tribunal Constitucional recurre a un tercer criterio, como la valoración del caso por el Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial, a fin de dirimir si existe o no una vulneración al derecho a la salud. En la especie, el departamento consultado es claro en enfatizar, que el paciente puede beneficiarse del uso del medicamento en cuestión. Ergo, la Sala considera que existe una lesión al derecho a la salud del amparado al habérsele denegado el medicamento por parte del Comité Central de Farmacoterapia y, por ello, se declara con lugar el recurso. V.- Documentación aportada al expediente. Se previene a las partes que de haber aportado algún documento en papel, así como objetos o pruebas contenidas en algún dispositivo adicional de carácter electrónico, informático, magnético, óptico, telemático o producido por nuevas tecnologías, éstos deberán ser retirados del despacho en un plazo máximo de 30 días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia. De lo contrario, será destruido todo aquel material que no sea retirado dentro de este plazo, según lo dispuesto en el "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial", aprobado por la Corte Plena en sesión N° 27-11 del 22 de agosto del 2011, artículo XXVI y publicado en el Boletín Judicial número 19 del 26 de enero del 2012, así como en el acuerdo aprobado por el Consejo Superior del Poder Judicial, en la sesión N° 43-12 celebrada el 3 de mayo del 2012, artículo LXXXI. Por tanto: Se declara con lugar el recurso. Se ordena a Ricardo Pérez Gómez, en su condición de Secretario Técnico del Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, o a quien en su lugar ocupe ese cargo, que gire las órdenes pertinentes y lleve a cabo todas las actuaciones que estén dentro del ámbito de sus competencias, para que al tutelado se le brinde el medicamento crizotinib, en la dosis y durante el tiempo que su médico tratante así lo recomiende, bajo estricta supervisión del profesional en medicina que conoce el caso del amparado. Lo anterior se dicta con la advertencia de que según lo establecido por el artículo 71 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional se impondrá prisión de tres meses a dos años o de veinte a sesenta días multa, a quien recibiere una orden que deba cumplir o hacer cumplir, dictada dentro de un recurso de amparo y no la cumpliere o no la hiciere cumplir, siempre que el delito no esté más gravemente penado. Se condena a la Caja Costarricense de Seguro Social al pago de las costas, daños y perjuicios ocasionados con los hechos que sirven de base a esta declaratoria, los que se liquidarán en ejecución de sentencia de lo contencioso administrativo. Notifíquese esta resolución a Ricardo Pérez Gómez, en su condición de Secretario Técnico del Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, o a quien en su lugar ocupe ese cargo, en forma personal.- Fernando Cruz C. Presidente a.i Fernando Castillo V. Paul Rueda L. Nancy Hernández L. Luis Fdo. Salazar A. Jose Paulino Hernández G. Marta Eugenia Esquivel R. Documento Firmado Digitalmente -- Código verificador -- *8M1Y7S4NFZA61* 8M1Y7S4NFZA61 EXPEDIENTE N° 18-009174-0007-CO Teléfonos: 2549-1500 / 800-SALA-4TA (800-7252-482). Fax: 2295-3712 / 2549-1633. Dirección electrónica: www.poder-judicial.go.cr/salaconstitucional. Dirección: (Sabana Sur, Calle Morenos, 100 mts.Sur de la iglesia del Perpetuo Socorro). Recepción de asuntos de grupos vulnerables: Edificio Corte Suprema de Justicia, San José, Distrito Catedral, Barrio González Lahmann, calles 19 y 21, avenidas 8 y 6