Sentencia nº 14047 de Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, de 9 de Octubre de 2012

Res.Nº 2012014047

SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. S.J., a las catorce horas cincuenta minutos del nueve de octubre de dos mil doce. Recurso de amparo presentado por K.M.S.G. a favor de M.N.S., contra la Caja Costarricense del SeguroSocial.

Resultando:

1. -

   Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 15:30 horas del 04 de setiembrede 2012, el recurrente interpone recursode amparo contrael PresidenteEjecutivo,elGerente Administrativo,elGerente Médico, el Proveedor Institucional y el Coordinador del Comité Central de Farmacoterapia, todosde la Caja Costarricensede SeguroSocial, así como el Director Médico, el Jefe del Servicio de Farmacia y el Coordinador Localde Farmacoterapia,todosdelHospitalNacionaldeNiños,y manifiesta que su hijo aquí amparado- requiere de una leche especial (N. o P.) porqueno puedeingerir fórmulas. Señala que a pesar de esa situación, el menor no ha podido comer porque no se le ha querido despachar el producto que necesita, debido a la burocracia en el procedimiento. Refiere que se le ha intentado cambiar la leche, pero ello le ha producidoreacciónalproducto.Alegaqueantesusolicitudlas autoridades le ha dicho que se durará aproximadamente ciento veinte días en darle la leche y le han dado comoopción internar a su hijo para alimentarlo por sonda. Estima que los hechos acusadosviolentan el derecho a la salud y a la vida del menor amparado.

2. -

   Mediante escrito presentadoen la Secretaría de esta Sala a las 15:19 horas del 10 de setiembre de 2012, la recurrente acusa desacato de la medidacautelar dictada en la resolución que dio curso al presente asunto, pues su hijo tiene una semana y dos días sin leche y vomita lo que le suministre.

3. -

   Informa bajo juramento M.A.M.A., en su calidad de Jefe del Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacoepidemiología y Coordinador a.i. del Comité Central de Farmacoterapia (memorial presentado en la Secretaría de esta Sala a las 09:30horas del 10 de setiembrede 2012),y realiza un recuento detallado de las gestionesrealizadas. Manifiesta que en cuanto a las competencias y responsabilidadesde esa instancia, no se desprende queja de inexistenciade condición administrativaalguna que limite al amparado la accesibilidad a la atención médica. Considera que no se ha lesionado derecho fundamental alguno, por lo que solicita se desestime el recursoplanteado.

4. -

   Informa bajo juramento R.H.G., en su calidad de Director General del Hospital Nacional de Niños, y en nombre de la doctora tratante G.J. A. (memorial presentado en la Secretaría de esta Sala a las 16:12 horas del 11 de setiembre de 2012), que según se desprende de la evaluación médica aportada por el médico tratante,elmenoramparadopresentadesdesunacimientovómitos, sangrado,gas, deposicionesdiarréicaseirritabilidad,porloquese instruyó alimentación con distintos productosque no toleró, pues los síntomas persistían. Al mes y medio de edad, se inició prueba clínica con N., y los síntomas desaparecieron. Sin embargo, al iniciar el Elecarereiniciaron los vómitos, distensión abdominal, diarrea e irritabilidad. Ante ello se inició prueba con P., y mejoró la sintomatología. Se determinó que el menor amparado presenta un diagnóstico clínico de intolerancia a la lactosa, tasada según la evolución clínica del paciente; y que no tolera otras fórmulas que no sean P. y N.. Debido a que se requerían 15 días de observación clínica para contar con undiagnóstico concluyente,serechaza la aseveración hecha por la recurrente en el sentido que su hijo se ha visto desprotegido por asuntos de orden burocrático. El 16 de agosto de 2012 se despacharon seis latas de PuraminoNutrigem al amparado,por lo que consideraque no ha existido un exceso de burocracia ni se ha incurrido en desabastecimiento. Considera que el menor amparado ha sido valorado en forma oportuna y responsable, con el fin de ofrecerlela atención médica debida y los tratamientos que respondan oportunamente a su padecimiento, de modo que no se ha lesionado derecho fundamental alguno; solicita se desestimeel recurso planteado.

5. -

   Informa bajo juramento I.B.A., en su calidad de Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (memorial presentado en la Secretaría de esta Sala a las 17:06horas del 11 de setiembre de 2012), y lo hace en los mismos términos queel J. del ÁreadeMedicamentosyTerapéuticaClínicadelaDirecciónde FarmacoepidemiologíayCoordinadora.i.delComitéCentralde Farmacoterapia y el DirectorGeneral del Hospital Nacional de Niños. Consideraquenohahabidotrasgresiónalgunadelosderechos fundamentales del menor amparado, pues se han realizado las acciones correspondientes para estudiarla fórmula y garantizar la seguridaddel producto, disponiendo como medida temporal la compra de NeocateInfantpara los pacientes que han presentado reacción adversa, lo cual evidencia lasaccionesoportunasrealizadasporlasautoridadesdelaCaja tendentes a la protección del derecho a la salud y a la vida del menor. Inclusive se ha tramitado adecuadamente la autorización del medicamento NO LOM PuraminoNutramigen. Manifiesta que no ha existido denegación de la atención médica que el menor requiere, sino una serie de gestiones necesarias para suministrarel producto conformecon su situación de salud. Solicita se desestime el recurso planteado.

6. -

   Por constancia extendida el 01 de octubre de 2012, C.A.R., Técnico Judicial 3, y G.P., S. la SalaConstitucional,hacenconstarque,revisadoenelSistema CostarricensedeGestióndeDespachosJudicialeselControlde Documentos Recibidos y este Expediente, no aparece que del 04 al 28 de setiembre de 2012,el Gerente Administrativo, GerenteMédico ni el Proveedor Institucionalde la Caja Costarricensede Seguro Social , hayan presentado escrito o documento alguno, a fin de rendir el informe que se le solicitó en la resolución dictadaa las 15:57horas del 04 de setiembre de 2012.

7. -

   En los procedimientos seguidos se ha observadolas prescripciones legales.

   R. elM.C.; y,

   Considerando:

   I.-

   Objeto del recurso. Acusa la recurrente que a su hijo, que requiere de una leche especial, no se le ha despachado el producto que requiere debido a la burocracia en el procedimiento, lo cual considera que violenta el derecho a la salud y a la vida del menoramparado.

   II.-

   Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostradoslos siguientes hechos,sea porque así han sido acreditados o bien porque el recurrido haya omitido referirse a ellos según lo prevenido en el auto inicial:

   1. Queelmenoramparadopresentadesdesunacimiento vómitos, sangrado, gas, deposiciones diarréicas e irritabilidad, por lo que se instruyó alimentación con distintos productosque no toleró, pueslossíntomaspersistían (informedelDirectorGeneraldel HospitalNacional de Niños).

      b.Al mes y medio de edad, se inició prueba clínicacon N., y los síntomas desaparecieron

   3. Que al iniciar con el insumo de Elecare reiniciaron los vómitos, distensión abdominal, diarrea e irritabilidad, por lo que se le realizó prueba con P., y mejoró la sintomatología (informe delDirector General del Hospital Nacional de Niños).

   4. Que el menoramparado presentaun diagnóstico clínico de intoleranciaalalactosa,tasadasegúnlaevoluciónclínicadel paciente; y que no tolera otras fórmulas que no sean P. y Neocate (informe del Director General del Hospital Nacional deNiños).

   5. Que en fecha 04 de julio de 2012 se recibió copia del oficio SF-HNN 300-2012, de 27 de junio de 2012, suscrito por la Directora de Farmacia del Hospital Nacional de Niños; indicando sospecha de reacción adversa del amparado a la fórmula láctea E., con el fin que se realizara el estudio y análisis del caso (informe del Jefe del Área de Medicamentosy Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacoepidemiologíay Coordinadora.i.delComitéCentralde Farmacoterapia

   6. Que mediante mediante memorando CCF-2299-07 12, de 19 dejuliode 2012,laSecretaríaTécnicadelComitéCentralde FarmacoterapiaremitiódichooficioalfuncionariodeEnlacede Farmacovigilancia CCSS-MINSA (informedelJefedelÁreade MedicamentosyTerapéuticaClínicadelaDirecciónde Farmacoepidemiologíay Coordinadora.i.delComitéCentralde Farmacoterapia

   7. Que mediante oficio DFE-EFV-136-07-12,de 19 de julio de 2012, se solicitó a la Jefe a.i. del Laboratorio de Control y Calidad de Medicamentos de la CCSS, iniciar el análisis de la fórmula elemental E.,debidoalasmúltiples notificacionesdesospechade reacción adversa a dicha fórmula. Para ello se requirieron 10 latas de producto a la Directora de la Farmacia del Hospital Nacional de Niños, mediante oficio DFE-EFV-134-07-12 (informedel Jefedel Área de MedicamentosyTerapéuticaClínicadelaDirecciónde Farmacoepidemiologíay Coordinadora.i.delComitéCentralde Farmacoterapia

   8. Quemedianteoficio SFHNN-343-2012,laDirectoradela Farmacia del HospitalNacional de Niños puso en conocimientola notade 19dejuliode 2012,enqueelJefedelServiciode Gastroenterología y Nutrición Clínica del Hospital Nacional de Niños informa sobre la reacción adversa a la fórmula E. y solicitaba la compra de NeocateInfant para los pacientes incluidosen una lista elaborada al efecto, entre los que se incluía al amparado (informe del Jefe del Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacoepidemiología y Coordinadora.i. del Comité Central de Farmacoterapia

   9. Que mediante oficio DFE-896-07-12,se indicó que se estaban realizando cultivos microbiólogos para corroborarla existenciade piógenos en la fórmula, y hasta que se aclarara la situación se autorizó la clave DFE-Z-2012-1234 para la compra de 200 latas de fórmula nutricional hipoalergénicaNugramigen AA.

   10. Que según se comunicó mediante oficio DFE-EFV-139-07-12, de 27 de julio de 2012, el Laboratoriode Normas y Calidad de Medicamentos de la Dirección Técnica de Bienes y Servicios de la Gerencia de Logística, resolvió que no se detectaron resultados fuera de especificación en la muestra recibida; es decir, que cumple con los criterios de calidad establecidos a nivel institucional (informe del Jefe del Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacoepidemiologíay Coordinadora.i.delComitéCentralde Farmacoterapia

       k.Que el16 de agosto de 2012 se despacharon seis latas de PuraminoNutrigemalamparadomedianterecetaNº 0199927K (informe delDirector General del Hospital Nacional de Niños).

   12. Que el 03 de setiembrela médico tratante presentó solicitudde medicamentoNOLOMparatratamientocrónicodelamparado, prescribiendo la fórmula PuraminoNutramigen (informe del Director General del Hospital Nacional de Niños).

   13. Que el 06 de setiembre de 2012 se recibió solicitud de compra de PuraminoNutramigen para el amparado, y se giraron instrucciones paraseanaliceelcasoporpartedelComitéCentralde Farmacoterapia en la sesión de 12 de setiembre de 2012 (informe del Jefe del Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacoepidemiología y Coordinadora.i. del Comité Central de Farmacoterapia, informe del Director General del HospitalNacional de Niños).

   14. Que mediante oficio DFE-1327-09-12, de 07 de setiembre de 2012, se solicitó al médico prescriptor establecer cuál es la atención médicaquerequiereelpacienteparatratar adecuadamentesu condición de salud actual (informe del Jefe del Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacoepidemiología y Coordinador a.i. delComité Central de Farmacoterapia).

   15. Que en fecha 11 de setiembre, y en cumplimiento a la medida cautelar,secomunicótelefónicamentealarecurrentequese consiguieron tres latas de la fórmula requerida en tanto se concreta la solicitud hecha al Comité de Farmacoterapia (informedel Director General del Hospital Nacional de Niños).

       III.-

       Sobre el derecho a la salud y el criterio del médico tratante. El derechoalasaludseencuentratuteladoenelartículo 21dela Constitución Política que establece la inviolabilidad de la vida humana y porello,laSalahaacogidomúltiplesaccionespresentadaspor asegurados a quienes la Caja Costarricense de Seguro Social ha negado el tratamiento médico que, desde la perspectiva de su médico tratante, es el óptimo y adecuado para el paciente; denegatoria que en algunos casos se ha hecho por criterios eminentemente económicos, pero en otros ha sidopordivergenciastécnicasconelórganoasesorquetiene competencia para aprobar la compra de productos farmacéuticos que no estén incluidos en el Formulario Terapéutico Nacional, a saber, el Comité CentraldeFarmacoterapia.Alresolveresetipodeconflictos,la jurisprudencia de este Tribunal Constitucional ha sido conteste al respetar el criterio del médico institucionaltratante, indicandoque si el médico tratante recomienda un medicamento específico, la Caja deberá proveerlo, por la lógica razón de que es quien ha estado más cerca del paciente y el que conoce con más detalle lo que éste necesita y el tratamiento que se le ha brindado. De igual manera este Tribunal ha sido reiterativo en cuanto a que, dada la naturaleza de esta sede, no se discuten ni cuestionan los criterios técnicos que la Administración presente como fundamento de su accionar.

       IV.-

       SobrelalibertaddeprescripciónmédicaLaSalaha estimado necesario y oportuno, en este tipo de asuntos, respetar el criterio del médico institucional tratante del paciente pues ello significa darle respaldo a la libertad de prescripción médica, entendida ésta no como una facultad del galeno de dar los medicamentos que quiera, cuando se quiera y a quien se quiera, sino como la capacidad o posibilidad de brindar al enfermo lo mejor para él en cuanto a pronóstico y calidad de vida La Sala entiende que para cualquiermédico, la prescripción, entendida como el tratamiento ordenadopor él para curar o aliviar una enfermedad,es el punto culminantedel ejercicio profesionaly en tal virtud debe ejercerse conautonomíaycon responsabilidadperotambiénsevalorala independencia profesional como derechoy deberdel médico frente al derecho de los enfermos en el tanto se les garantiza que el profesional que los trata elegirá, entre las intervenciones disponibles la que más le conviene, tras haber sopesado su validez y utilidad, así como que decidirá atendiendo a criterios de seguridad y eficacia, la más idónea y adecuada a la circunstancia clínica concreta, una vez participado al paciente con el fin de obtener su necesario consentimiento. También la Sala ha reconocido la posibilidad de que la libertad de prescripción pueda válidamente limitarse para evitar el derroche en la prestación sanitaria y en cumplimiento de la obligación médica de adecuar el mejor interés del paciente con el de la comunidad; sin embargo, ello es así si y sólo si no resulta antagónico con su criterio técnico en aquellos supuestos en los que el enfermo precise algún medicamentoespecífico, atendiendoa alguna ventaja manifiesta que lo justifique y así lo razone adecuadamente. En esta tesitura, siempre queelmédicoinstitucionalactúedentrodelmarcodescrito,aunque existanotrasrazonestécnicasquellevenalComitéCentralde Farmacoterapia de la entidad recurrida a considerar distintas alternativas terapéuticasexistentesenlaguíaoficialono -sinconsiderarlas meramente económicas que resultarían inadmisibles para este Tribunal-, debenatenderselasexpuestasdemanerarazonadaporelmédico tratante, partiendo de la premisa de que por su inmediata relación con el enfermo es quien posee superiores elementospara valorar mejor su situación clínica, con la pauta terapéutica más adecuada, durante el tiempo que sea necesario y de forma que suponga el menor riesgo posible para el paciente, del cual previamente se le debe haber informado (ver en ese sentido sentenciaNº 2004-03363de las quince horas veintinueve minutos del 31 de marzo del2004).

       V.-

       Sobre el caso concreto. Partiendo de la prueba aportada en autos y de los informes rendidos bajo fe de juramento, con las consecuencias legalesquedeellosederivan,estimaesteTribunalquenoseha lesionado el derechoa la salud del amparado.Del elencode hechos probados se desprendeque la médico tratante presentó solicitud de medicamentoNOLOMparatratamientocrónicodelamparado, prescribiendo la fórmula PuraminoNutramigen;y que ésta le ha sido suministrada en tiempo y forma. La propia recurrente indica, en el libelo de interposición del recurso, que ese producto es bien tolerado por el menor, con lo que se tiene por demostrada la debida diligencia del personal del centro médico. A partir de lo expuesto, esta S. llega a la conclusión de que no es posible constatar que en la especie, la Caja Costarricense de Seguro Social haya violado o amenazadocon lesionar, los derechos fundamentales invocados por la recurrente, por cuanto se considera que las autoridades recurridas han actuado dentro de sus competencias y con la eficiencia debida, pues es el médico tratante de esa Institución el que debe determinar el producto que debe prescribirse al amparado. Así las cosas, lo que procede es desestimar el presente recurso de amparo en todos sus extremos, como en efectose hace.

       Por tanto:

       Se declara sin lugar el recurso.

       Ana Virginia Calzada M.

       Presidenta

       Gilbert Armijo S.ErnestoJinesta L.

       Fernando Cruz C.FernandoCastillo V.

       Paul Rueda L.Aracelly Pacheco S.