Sentencia nº 08377 de Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, de 8 de Agosto de 2003

Res:2003-08377

SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. S.J., a las diez horas con dieciocho minutos del ocho de agosto del dos mil tres.-

Recurso de amparo interpuesto por J.M.E.M., en su condición de Defensor de los Habitantes, a favor de T.G.V., contra el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Resultando:

1. -

   Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las quincehoras cincuenta y siete minutos del treinta de junio de dos mil tres (folio 1), el recurrente interpone recurso de amparo contra el Comité de Farmacoterapia de Caja Costarricense de Seguro Social y manifiesta que la paciente T.G.V., fue diagnosticada con la enfermedad de G. tipo 1 cuando tenía 3 años de edad. A partir de ese momento ha recibido atención médica en el Hospital Nacional de Niños, con el Dr. M.S.R., y ha sido sometida a todo tipo de pruebas. Enla actualidad cuenta con 11 años de edad, y presenta serias dolencias en sus piernas y una inflamación muy grande del bazo. Requiere con carácter de urgencia el medicamento “Cerezyme” (Imuglucerase) que es el único tratamiento que existe para esa enfermedad, por cuanto ha manifestado su médico que los efectos del mal le están causando daños. Se ha estacionado el crecimiento de la amparada, y ésta, además, sufre de los dolores en sus piernas que cada día son mayores; una inflamación del bazo muy grande y le ocasiona serios problemas al respirar; sangrado por su nariz; y, por último, problemas en sus huesos. El doctor S.R. afirma que la enfermedad se está agudizando, por lo que no puede esperar más para la aplicación del tratamiento prescrito.Sin embargo, a pesar de las gestiones emprendidas por su médico S.R. ante la Comisión Local de Farmacoterapia del Hospital Nacional de Niños y de la Comisión Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, mediante el Oficio CCF-0674-04-03 de fecha 23 de mayo del 2003 le fue denegado el trámite de autorización para la compra del medicamento. El Comité de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, mediante el Oficio indicado, le dio respuesta al médico tratante en los siguiente términos: “Enviar al Dr. M.S.R., J. del Servicio de Genética y Metabolismo el HNN que la respuesta a dicha solicitud ya había sido enviada con los Acuerdos de la Sesión 200245, enumerado como caso tres que textualmente dice: ‘Resolución Caso 3: Se acuerda en firme no autorizar el tratamiento solicitado, por cuanto en materia de política de medicamentos esenciales que resuelvan las patologías de alta prevalencia y que con ello se resuelvan los casos de morbimortalidad de la mayoría de la población, en donde el criterio de costo-beneficio para aquellos casos individualizados, conlleve a una respuesta terapéutica dentro de lo posible y sostenible para la Institución. En el caso de este tratamiento que debe administrarse por tiempo indefinido, el costo es de $71.040.oo (setenta y un mil dólares) por año. En este momento el Hospital Nacional de Niños ha venido solicitando el traslado de compra de ciertos medicamentos específicos para ese hospital a compra a nivel (sic) central por cuanto las reservas presupuestarias no alcanzan, y en este casoconcreto, agotaría la reserva presupuestaria para otros múltiples tratamientos... ” Que la Defensoría de los Habitantes estima dicha omisión violatoria del derecho fundamental a la vida y a la salud, consagrado en el Artículo 21 de la Constitución Política, el artículo 26 de la Convención Interamericana de Derechos Humanos y Protocolo Facultativo de la Convención Interamericana de Derechos Humanos. Solicita el recurrente que se declare con lugar el recurso y se ordene al Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social y a la Junta Directiva de esa Institución suministrar el tratamiento a la niña T.G.V. de por vida, pues su enfermedad así lo requiere, acorde con los requerimientos médicos.

2. -

   Informa bajo juramento A.C.M., en su calidad de Coordinador del Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social (folio 19), que el Departamento de Farmacoterapia cuenta con copia de petición estandarizada para gestionar un medicamento de LOM para un tratamiento crónico en la CCSS, donde se indica que T.G.V. es paciente del Hospital Nacional de Niños y atendida por el Dr. M.S.R. por ser portadora de la enfermedad de G. tipo I; se indica que ha sido sometida a ensayos enzimáticos y análisis de mutaciones realizados fuera de la institución. La misma epicrisis de noviembre de 2002 indica que la paciente, de once años,es portadora de esplenomegalia y que cursa con dolores óseos. De acuerdo con la edad señalada en la epicrisis mencionada, actualmente tiene 11 años. En dicho documento el médico tratante indica que no existe otro tratamiento disponible en el mundo para estos pacientes y no solicita con carácter de urgencia el medicamento Imiglucerase; también agrega que con el tratamiento espera la reducción de las visceromegalias, reducción de la infiltración de la médula ósea y mejoría en el cuadro hematológico, lo que disminuirá complicaciones y mejorará calidad de vida. El médico no tiene seguridad de los resultados buscados, ya que dice que necesita un período de seis meses para valorar una respuesta objetiva. Señaló que el Comité de Farmacoterapia no tiene evidencia que permita pronunciarse sobre la situación de saludactual de la paciente. Indicó que el Comité de Farmacoterapia conoció en la sesión No. 2002-45 celebrada el 13 de noviembre del 2002 el oficio SF 500-2002 suscrito por la Dra. M.Á.C., Coordinadora a.i. del Comité Local de Farmacoterapia del Hospital Nacional de Niños, en el que solicita en la fórmula de petición Estandarizada para gestionar un medicamento no LOM Imiglucerase para T.G.V.. El Comité Central de Farmacoterapia contestó mediante el oficio CCF-1560-11-02 del 25 de noviembre de 2002, que noautorizaba el tratamiento solicitado. Indica que un punto de trascendental importancia, dentro de un marco de solidaridad, equidad y universalidad como es la Seguridad Social, es lo que representa el costo/tratamiento de esta patología; según información del Hospital Nacional de Niños, el costo de un frasco de 400 unidades es de $1.480; la paciente requiere 1600 unidades en forma bisemanal, lo que significa 3200 unidades mensuales con un costo de $11.840 mensuales; el tratamiento anual sería de $142.080 al tipo de cambio oficial son 56.689.920. El presupuesto del Hospital Nacional de Niños en la partida 2203 para la adquisición de medicamentos para la resolución de casos excepcionales para el año 2003 asciende a la suma de 326.839.500. En estos momentos esta partida es deficitaria, por lo que se ha solicitado un reforzamiento de 65.000.000 y para el mes de octubre del 2003, de acuerdo al comportamiento observado va a ser necesario solicitar otro reforzamiento. Con lo planteado con los recursos disponibles en el Hospital Nacional de Niños, no están en capacidad de cubrir ninguna responsabilidad que no fuese presupuestada para el año 2003. Para la adquisición de este medicamento, no se solicitó inclusión en el presupuesto específico para medicamentos del Hospital de Niños, lo que explica la falta de contenido económico para hacerle frente a la solicitud. Debemos analizar desde la perspectiva real, lo que significa en el presupuesto específico para medicamentos del HNN el consto de un semestre: reforzamiento solicitado 65 millones, costo de un semestre para un paciente con este medicamento, 28.344.960. Esto representaría el 44 % de los fondos solicitados lo que invariablemente significaría dejar sin tratamiento a otros pacientes atendidos en ese Centro. Afirmó que se recibió en el Departamento de Farmacoterapia el oficio SGM-J-027-03 del 7 de mayo del 2003, suscrito por el Dr. M.S.R., Jefe de Servicio de Genética y Metabolismo del Hospital Nacional de Niños, en donde solicita le hagan llegar por escrito y lo más pronto posible, la resolución final del tratamiento con Imiglucerase IV para pacientes con enfermedad de G. no neurológica, solicitado para la paciente T.G.V., expediente número 712775, con diagnóstico de Enfermedad de G. tipo I, discutido en ese Comité. El comité conoció el oficio en la sesión N.2003-18 celebrada el 14 de mayo del 2003 y acordó en firme reiterar lo acordado en la sesión N°2002-45 y se le amplió la información. Se refirió a la política de medicamentos esenciales de la Caja Costarricense de Seguro Social, impulsada por la Organización Mundial de la Salud, para los países en que los problemas de salud no estuvieran resueltos. Plante a que se debe disponer de los medicamentos necesarios para resolver los problemas de enfermedad y mortalidad queafectan a las grandes mayorías de las poblaciones. Con esta política el propósito buscado es que los países dispongan de los medicamentos necesarios que han demostrado su eficacia y seguridad y que se destinen los recursos económicos institucionalmente necesarios y que los mismos estén disponibles en el momento en que se necesiten, en el lugar en que se necesiten y en las cantidades necesarias. En este contexto el objetivo es garantizar el acceso de todos los sectores de la población a los fármacos en una forma efectiva y equitativa, dentro de los límites de los recursos disponibles. Cabe recalcar que esta política acogida por la CCSS es concordante con el decreto N°13878-SPPS (de 22 de setiembre de 1982) y sustituido por el Decreto 19343-S de 23 de noviembre de 1989) Reglamento del Formulario Terapéutico Nacional donde está establecida la normativa oficial para los medicamentos necesarios en el sistema de salud. Afirma que aparecen nuevos desafíos para paliar diversas patologías ante diferentes resoluciones que han obligado a la Institución a suministrar tratamiento a diversas patologías, como SIDA, Esclerosis Lateral Amiotrófica y Esclerosos Múltiple. Estos desafíos se alejan de los criterios científico-técnicos y que amenazan la equidad, universalidad, solidaridad y accesibilidad. La atención de un grupo de pacientes enfermos con estas patologías tienen un costo muy elevado, por lo que es prácticamente es imposible de sufragar para un país en vías de desarrollo incapacitado por sus propias limitaciones económicas para asumir la atención integral sin desatender otros sectores vulnerables, que debe cubrir obligatoriamente y en contraposición a las políticas institucionales en el ámbito de medicamentos. Lo anterior extiende la discusión a un problema ético, al contemplar quien define prioridades y como se definen éstas. En el año 2002 el 20 % del presupuesto de medicamentos se utilizó en la adquisición de los fármacos necesarios para el tratamiento de las patologías mencionadas anteriormente, que representan el 0.20 % de la población. Afirman que la política de medicamentos esenciales se inicia con la selección de medicamentos y este proceso parte de criterios epidemiológicos, con el fin de disponer de los medicamentos necesarios para resolver las principales causas de enfermedad y mortalidad que afectan a nuestra población. De las más de 10.000 entidades químico farmacéuticas disponibles con fines terapéuticos, la Institución ha seleccionado 420 principios activos en 600 presentaciones farmacéuticas. Costa Rica está incapacitado por sus propias limitaciones de asumir todas las necesidades terapéuticas individuales que se pueden presentar en toda la población, como ningún país del mundo es capaz de hacerlo, y que el plantear un cambio en la política de medicamentos esenciales, con el fin de atender y suministrar las necesidades terapéuticaspara resolver los casos individuales, conlleva a desatender otros sectores vulnerables, por los cuales constitucionalmente se debe velar.Afirma que el caso presente ilustra la necesidad de que el trabajo conjunto y el compromiso de diferentes componentes de lasociedad, aunado a un concepto de solidaridad nacional, proporcione las herramientas valiosas que permitan brindar la atención individualizada de este tipo de pacientes. Se debe contar con la colaboración de los patronos del asegurado, colaboración de la compañía farmacéutica que brinde precios en relación con la capacidad de pago de países en vías de desarrollo, para que en forma conjunta se brinden tratamientos sin dejar descubiertas otras necesidades que el país tiene en materia de salud. Considera que no existen las violaciones acusadas por cuanto la actuación ejercida se encuentra apegada a la normativa aplicables, que vincula el deber de la Caja de Administrar los medicamentos necesarios para el cumplimiento de su obligación constitucional de velar por la salud de la población, y el uso racional de los recursos para satisfacer las necesidades presentadas. Afirma que en materia de derechos humanos tampoco existe la violación apuntada por cuanto la Caja ha velado por el disfrute pleno y efectivo de las prestaciones a las que está obligada prestar a los asegurados de conformidad con los recursos disponibles, según lo autoriza la Convención Americana sobre Derechos Humanos, es decir incluso el derecho internacional reconoce la máxima legal “Nadie está obligado a lo imposible” En este orden de ideas el artículo 50 de la Constitución política establece que el Estado procurará el mayor bienestara todos los habitantes del país, organizando y estimulando la producción y el más adecuado reparto de la riqueza” ello implica que la Caja está obligada a garantizar el disfrute de las prestaciones médicas para todos los asegurados y no sólo para un determinado paciente, debiendo utilizar proporcional y racionalmente los recursos económicos que tiene a su alcance, con lo cual se fundamenta la actuación realizada al verificarse que ha habido respeto absoluto a los preceptos constitucionales y legales. Solicita se desestime el recurso.

3. -

   Por resolución de la Magistrada Instructora de las 14:12 horas del 9 de julio del 2003 se tuvo como parte recurrida en el presente amparo al Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social (folio 54).

4. -

   Por resolución de la Presidencia de la Sala de las 13:26 horas del 1 de agosto del 2003, se convocó a las partes a una audiencia oral a las nueve horas del 7 de agosto, la cual dio inicio a las 9:15 hora. Estuvieron presentes los Magistrados C.A.R., quien presidió), A.V.C.M., G.A.S., E.J. L. y los Magistrados Suplentes Alejandro Batalla Bonilla, F.S. L. y R.M.A.G.. Además asistieron en calidad de recurrentes, el Defensor de los Habitantes, Licenciado J.M.E.M. y la Licenciada R.C.A.. En representación de los recurridos acudieron el Dr. E.V.G., Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social, el Dr. A.C.M., Presidente del Comité Central de Farmacoterapia de la caja Costarricense de Seguro Social. Asistió además el Dr. M.S.R., médico tratante de la amparada T.G.V.. La audiencia se concluyó a las 11:55 horas (folios 78, 93).

5. -

   En los procedimientos seguidos sehan observado las prescripciones legales.

   Redacta la magistrada C.M.; y,

   Considerando:

   I.-

   Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostrados los siguientes hechos, sea porque así han sido acreditados o bien porque el recurrido haya omitido referirse a ellos según lo prevenido en el auto inicial:

   a)El 18 de setiembre del 2002 el Dr. M.S.R. del Servicio de Genética del Hospital Nacional de Niños solicitó para T.G.V. el medicamento Imiglucerase mediante el formulario denominado Petición Estandarizada para Gestionar un medicamento no LOM para un tratamiento crónico en la CCSS (folios 40-41).

   b)El Comité Central de Farmacoterapia en la sesión 2002-45 del 13 de noviembre del 2002, conoció nota SF 500-2002 suscrita por la Dra. M.Á.C.C., Coordinadora del Comité Local de Farmacoterapia del Hospital de Niños, dirigida al Dr. A.C.M., Coordinador del comité Central de Farmacoterapia y resolvió no autorizar el tratamiento solicitado (folio 36-38).

   c)Por nota SGM-J-027-03 de 7 de mayo del 2003, el Dr. M.S.R., J. del Servicio de Genética y Metabolismo del HNN solicitó al Comité de Farmacoterapia de la Caja la resolución final sobre el tratamiento solicitado para la paciente T.G.V. (folio 34).

   d)En la sesión N.2003-18 celebrada el 14 de mayo del 2003, se acordó informar al Dr. S. que la respuesta fue enviada con los acuerdos de la Sesión N°2002-45(folio 35).

   II.-

   Objeto del recurso. El recurrente pretende que se declare que el Acuerdo del Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social,adoptado en la sesión 2003-18 del 14 de mayo del 2003 que deniega el tratamiento solicitado por el Dr. M.S.R., J. del Servicio de Genética y Metabolismo del Hospital Nacional de Niños para T.G. V., con diagnóstico clínico de enfermedad de G. tipo 1, lesiona el derecho a la vida y a la salud de la menor, quien requiere el medicamento imiglucerasa en las condiciones que su médico señale para mantener su vida.

   III.-

   El derecho constitucional a la vida y a la salud. El desarrollo que ha dado la Sala al tema del derecho a la vida –y, con él, al derecho a la salud– ha sido claro y consistente, pudiendo citarse numerosas sentencias aplicables. Baste, por ello, recordar solamente una de ellas, por su especial aplicabilidad al sub examine:

   "Doctrina y Filosofía a través de todos los tiempos han definido a la vida como el bien más grande que pueda y deba ser tutelado por las leyes, y se le ha dado el rango de valor principal dentro de la escala de los derechos del hombre, lo cual tiene su razón de ser pues sin ella todos los demás derechos resultarían inútiles, y precisamente en esa media es que debe ser especialmente protegida por el Ordenamiento Jurídico. En nuestro caso particular, la Constitución Política en su artículo 21 establece que la vida humana es inviolable y a partir de ahí se ha derivado el derecho a la salud que tiene todo ciudadano, siendo en definitiva al Estado a quien le corresponde velar por la salud pública impidiendo que se atente contra ella."

   (Nº 5130-94 de las 17:33 hrs del 7 de setiembre de 1994).

   En efecto, la preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no sólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país. Entre ellos, citamos los artículos 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, 4 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, 1 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales explícitamente señala:

   "Artículo12

   1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.

   2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para:

   c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;

   d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad."

   La Convención Sobre los Derechos del Niño, Ley 7184 del 18 de julio de 1990, aplicable en virtud de que la amparada es menor de edad, resalta en su artículo 24 que:

   ARTICULO 24

   1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.

   2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para:

   a) Reducir la mortalidad infantil y en laniñez.

   b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud.

   c) Combatir las enfermedades y la mal nutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras cosas, la aplicación de tecnologías de fácil acceso y el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del ambiente.

   d) Asegurar atención sanitaria prenatal yposnatal apropiada a las madres.

   e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los niños, conozcan los principios básicos de la salud y la nutrición de los niños, las ventajas de la lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevención de accidentes, tengan acceso a la educación pertinente y reciban apoyo en la aplicación de esos conocimientos.

   f) Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a los padres y la educación y servicios en materia de planificación de la familia.

   3. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños.

   4. Los Estados Partes se compromenten apromover y alentar la

   cooperación internacional con miras a lograr progresivamente la plena realización del derecho reconocido en el presente artículo. A este respecto, se tendrán plenamente en cuenta las necesidades de los países en desarrollo.

   Tiene relevancia también el artículo 26 de ese instrumento internacional, que establece:

   ARTICULO 26

   1. Los Estados Partes reconocerán a todos los niños el derecho a beneficiarse de la seguridad social, incluso del seguro social, y adoptarán las medidas necesarias para lograr la plena realización de este derecho de conformidad con su legislación nacional.

   2. Las prestaciones deberían concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta los recursos y la situación del niño y de las personas que sean responsables del mantenimiento del niño, así como cualquier otra consideración pertinente a una solicitud de prestaciones hecha por el niño o en su nombre.

   De lo expresado, debe quedar absolutamente en claro no sólo la relevancia de los valores para los cuales el actor reclama tutela, sino también el grado de compromiso que el Estado costarricense ha adquirido en cuanto a acudir de manera incuestionable e incondicional en su defensa. De ese Estado forman parte tanto esta Sala Constitucional como la accionada Caja Costarricense de Seguro Social. A cada cual corresponde asumir su papel en el cumplimiento de dichos preceptos. Al papel de la Caja Costarricense de Seguro Social se refirió este Tribunal en la sentencia 1997-05934 de las 18:39 horas del 23 de setiembre de 1997 en los siguientes términos:

   “II.-

   Misión y funciones de la Caja Costarricense de Seguro Social. El régimen de seguridad social es también, y a no dudarlo, un pilar fundamental del sistema democrático nacional, para el cual existe también una previsión normativa de la más alta jerarquía. La Constitución Política le dedica su ordinal 73, y cabe mencionar también los artículos 22 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, 16 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; y 9 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Desde luego, la S. ha reiterado también el carácter crucial, fundamental, de la misión encomendada por el constituyente a la Caja Costarricense de Seguro Social. Precisamente el mismo fallo citado arriba indicó, refiriéndose a la prestación de servicios de salud:

   "En el caso particular de nuestro país, ha sido la Caja Costarricense del Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo en consecuencia instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, contando para ello no solo con el apoyo del Estado mismo, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población con las cotizaciones para el sistema."

   En tanto perteneciente al elenco de los derechos y garantías sociales señalados en la Carta Política, el régimen de seguridad social se concibe en todo momento como inspirado por el principio cristiano de justicia social, y persigue contribuir decisivamente a forjar la política permanente de solidaridad nacional a que se refiere también el ordinal 74 ibídem. Es justamente por ello que la Sala no puede dejar de ver con preocupación como, en el tiempo, se vienen suscitando diversas acciones que –tomadas una a una, y, con mucha más razón, vistas en su conjunto– vienen minando la capacidad de la Caja Costarricense de Seguro Social de asegurar el cumplimiento de su elevada misión, tema que se menciona aquí precisamente porque es relevante a los efectos de lo que aquí se resuelve. En efecto, es pública y notoria la deuda que mantiene el Gobierno Central con la CCSS, a propósito del aporte que le corresponde brindar en cumplimiento del mandato del citado artículo 73 constitucional. Al mismo tiempo, son igualmente notorias las restricciones presupuestarias que se ha impuesto a la entidad, a fin de obligarla a crear excedentes que debe destinar a la compra de bonos de la deuda pública por muchos millones de colones.

   III.-

   Misión y funciones de la CCSS (continúa). Cabe preguntar, puesto que ha sido planteado en el sub examine, si la mayor o menor capacidad financiera del Estado (concretamente, de la CCSS) puede ser argüida valederamente como un óbice que justifique que se desatienda, o se atienda insuficientemente, la cumplida observancia de aquello que constituye la razón misma de ser de la entidad. La respuesta es importante, porque la representante de la accionada ha informado a la Sala que a esa institución le resulta presupuestariamente imposible atender a lo que el actor le solicita, alegando en su favor la máxima de que nadie está obligado a lo imposible y advirtiendo que pretender lo contrario podría significar "el principio del fin del sistema de seguridad social" de que se precia nuestro país. Si regresamos al pluricitado fallo nº 5130-94, se ve que en él ya contestó este Tribunal a ese planteamiento, al indicar que

   ... si el derecho a la vida se encuentra especialmente protegido en todo Estado de Derecho Moderno y en consecuencia el derecho a la salud, cualquier criterio económico que pretendiera hacer nugatorio el ejercicio de tales derechos, debe ceder en importancia pues como ya se indicó sin el derecho a la vida los demás derechos resultarían inútiles.

   Y es que dicho aparte resume lo medular de la cuestión, al recalcar –y valga la pena reiterarla– una verdad fundamental: ¿De qué sirven todos los demás derechos y garantías, las instituciones y sus programas, las ventajas y beneficios de nuestro sistema de libertades, si una sola persona no puede contar con que tiene asegurado el derecho a la vida y a la salud? De todos modos, si lo que precisa es poner el problema en la fría dimensión financiera, estima la Sala que no sería menos atinado preguntarnos por los muchos millones de colones que se pierden por el hecho de que los enfermos no puedan tener la posibilidad de reincorporarse a la fuerza laboral y producir su parte, por pequeña que sea, de la riqueza nacional. Si contabilizamos este extremo, y todos aquellos que se le asocian, resulta razonable postular que pierde más el país por los costos directos e indirectos del estado de incapacidad de quien yace postrado por una enfermedad, que lo que de otro modo se invertiría dándole el tratamiento que le permitiría regresar a la vida productiva. Desde luego, los beneficios intangibles, sociales y morales, son –incuestionablemente– de mucho mayor cuantía.”

   La Sala reitera la posición sostenida en el fallo parcialmente citado, en el cual se consideró que la denegatoria de la Caja Costarricense de Seguro Social a suministrar a los pacientes de Sida la terapia antirretroviral, lesionaba sus derechos fundamentales. Partiendo de esa premisa procede a analizar el caso concreto de la amparada T.G. V.. Resultó de suma importancia para este Tribunal la información recabada en la audiencia celebrada el 7 de agosto anterior, con la presencia de las partes y del médico tratante de T.G.V.M.S.R., en la que evacuó sus dudas acerca de la enfermedad que padece la amparada, su situación actual y las perspectivas de recuperación en caso de recibir el medicamento prescrito. El Dr. Saborío informó que la menor amparada nació el 22 de febrero de 1992, y fue valorada originalmente en la consulta externa del Hospital Nacional de Niños en agosto de 1995, a los 3 años de edad. En 1996 ingresó por primera vez a ese Hospital para completar estudios y el 28 de abril de 1997 lo hizo por segunda vez. Ese año se confirmó el Diagnóstico de Enfermedad de G. tipo 1, por el Centro para el estudio y tratamiento de enfermedades Genéticas Judías del Centro Médico de la Universidad de Pittsburg, Pensilvania (folio 44). La enfermedad es la más común de un grupo conocido como enfermedades por depósito lisosomal que se caracterizan por la acumulación de ciertas grasas o carbohidratos en compartimentos celulares conocidos como lisosomas. Es un trastorno genético y las personas que la padecen carecen de los suficientes niveles de actividad de una enzima llamada glucocorebrosidasa. Como resultado de esa deficiencia enzimática, en el cuerpo se acumula una sustancia grasa llamada glucocerebrósido. Esa acumulación en los órganos y huesos puede tener como resultado síntomas que oscilan entre leves y severos que pueden aparecer en cualquier momento, desde la niñez a la edad adulta. El Reporte de Caso adjunto a la solicitud del medicamento de 18 de setiembre del 2002 indicó que la paciente presentaba dolores óseos, baja talla, visceromegalias gigantes, disnea y dolor abdominal. El Dr. S.R. afirmó en la audiencia celebrada el 7 de agosto del 2003 que la enfermedadde G. que sufre T.G.V. es progresiva y mortal, y que su salud se ha deteriorado aceleradamente en los últimos dos años, aunque sus facultades mentales están incólumes pues la enfermedad de G.T. 1 no afecta el sistema nervioso central. En la actualidad su abdomen está muy voluminoso, por el tamaño del hígado y el bazo, sufre dolor abdominal y dolores óseos. Tiene dificultad para respirar y caminar, sangrados por diversas partes del cuerpo, anemia y fatiga extrema. Actualmente debe tomar analgésicos para mitigar el dolor. En cuanto al tratamiento con I., indicó el Dr. S.R. que está documentado desde hace diez años, de manera que no es experimental; querevierte los síntomas y las lesiones que causa la enfermedad, por lo que su uso de por vida garantiza a los pacientes con enfermedad de G. T. 1 una vida normal. Afirmó que el tratamiento exige una dosis de ataque que luego debe ser disminuida paulatinamente hasta encontrar el punto de equilibrio de la paciente. Resaltó que el padecimiento de T. no es frecuente en nuestro país no sólo por el tipo de la enfermedad, Tipo 1, que es la única que puede ser tratada, sinopor el grado de deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa que presenta. Quedó claro a la Sala que si T.G.V. no recibe el tratamiento prescrito morirá. Los recurridos representantes de la Caja Costarricense de Seguro Social, al justificar las razones por las cuales no podía financiar la totalidad del tratamiento de la amparada, sino únicamente podía colaborar para su adquisición de acuerdo con sus posibilidades, adujo que ello se fundamenta en que la Caja sigue una política de medicamentos esenciales impulsada por la Organización Mundial de la Salud desde los años setenta. Esta impone la obligación de disponer de los medicamentos necesarios para resolver los problemas de enfermedad y mortalidad que afectan a las grandes mayorías de las poblaciones, que han demostrado su eficacia y seguridad; que los mismos estén disponibles en el momento en que se necesiten, en el lugar en que se necesiten y en las cantidades necesarias. Las sustancias que integran esa lista se definen con criterios epidemiológicos, a fin de garantizar el acceso de todos los sectores de la población a los fármacos en una forma efectiva y equitativa, dentro de los límites de los recursos disponibles. El acto impugnado, del Comité Central de Farmacoterapia, oficio CCF-1560-11-02 del 25 de noviembre de 2002, siguiendo esos lineamientos dispuso no autorizar el tratamiento solicitado, adujo el Comité, en lo que interesa:

   “Se acuerda en firme no autorizar el tratamiento solicitado, por cuanto, en materia de política de medicamentos, se contempla el manejo de una Lista Oficial de Medicamentos Esenciales que resuelven las patologías de mayor demanda y los casos de morbimortalidad de la mayoría de la población, en donde el criterio costo-beneficio para aquellos casos individualizados, conlleve a una respuesta terapéutica dentro de lo posible y sostenible para la Institución. En el caso de este tratamiento el cual se señala como indefinido, el costo es de $71.040.00 (setenta y mil cuarenta dólares) por año.En este momento el Hospital Nacional de Niños ha venido solicitando el traslado de compra de ciertos medicamentos específicos para ese Hospital a compra a nivel central por cuanto las reservas presupuestarias no alcanzan. Es importante resaltar que el Médico tratante está realizando una solicitud de un medicamento no incluido en la Lista Oficial de Medicamentos de la Institución. A nivel de la CCSS se encuentra vigente una normativa que es de acatamiento obligatorio comunicada al equipo de salud Institucional mediante circular No. 6599 del 26 de abril de 1999, en donde se indica claramente que toda solicitud que se eleve a conocimiento del Comité Central Farmacoterapia, la Unidad solicitante debe cumplir con lo establecido a nivel administrativo, yuno de los principales factores es disponer el contenido presupuestario local, que permita la adquisición del medicamento solicitado. Este mismo aspecto se reitera en la Lista Oficial de Medicamentos 2002, página 26 en donde se comunica en el punto 6. Para proceder a adquirir estos medicamento no incluidos en la LOM, deberán ser adquiridos con fondos de la partida presupuestaria específica correspondiente a cada centro. En la solicitud enviada al Comité de Farmacoterapia no se cumple lo establecido, ya que se indica “Aunque el medicamento es caro y no existe actualmente contenido presupuestario, considera este Comité que el caso debe ser visto por el Comité Central”. Indica que un punto de trascendental importancia, dentro de un marco de solidaridad, equidad y universalidad como es la Seguridad Social, es lo que representa el costo/tratamiento de esta patología. Según información del Hospital Nacional de Niños, el costo de un frasco de 400 unidades es de $1.480; la paciente requiere 1600 unidades en forma bisemanal, lo que significa 3200 unidades mensuales con un costo de $11.840 mensuales. El médico tratante aclaró que la dosis anterior debe ser prescrita por un período limitado –de tres a seis meses- y que posteriormente podría ser reducido paulatinamente. Los representantes de la Caja Costarricense de Seguro Social aducen que las resoluciones de este Tribunal que la han obligado a suministrar tratamiento para diversas patologías, como el SIDA, la Esclerosis Lateral Amiotrófica y Esclerosis Múltiple se alejan de criterios científico-técnicos y amenazan la equidad, universalidad solidaridad y accesibilidad del sistema de seguridad social. Lo anterior porque la atención de un grupo de pacientes enfermos con estas patologías tiene un costo muy elevado, que es prácticamente imposible de sufragar para un país en vías de desarrollo, sin desatender a otros sectores vulnerables, que debe cubrir obligatoriamente en acatamiento a las políticas institucionales. Este Tribunal es consciente de que los recursos económicos del sistema de seguridad social son escasos, sin emargo considera que el desafío principal que la Caja Costarricense de Seguro Social enfrenta en esta etapa de su desarrollo institucional, en el que se han logrado para Costa Rica estándares de calidad de vida y salud comparables a los de los países desarrollados, radica en optimizar el manejo de los recursos disponibles, disminuir costos administrativos, para que los recursos del sistema de seguro de salud sean invertidos eficientemente. La Sala aprecia que el medicamento prescrito a la amparada es ciertamente muy oneroso, sin embargo, en atención a las características excepcionales de la enfermedad que sufre, que es letal y dado que se ha descartado que sus padres tengan la posibilidad de colaborar en la adquisición de los medicamentos mediante estudios de trabajo social, con fundamento en los artículos 21 y 173 de la Constitución Política y 24 y 26 de la Convención de los Derechos del Niño procede declarar con lugar el recurso. La estimación del recurso implica que la Caja Costarricense de Seguro Social debe suministrar de inmediato a T.G.V. el medicamento “Cerezyme” (Imuglucerase) en los términos prescritos por su médico tratante.

   Por tanto:

   Se declara con lugar el recurso. Se ordena a E.V.G. en su condición de Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense de Seguro Social, o a quien en su lugar ejerza el cargo, realizar las gestiones a fin de que la amparada T.G.V. reciba de inmediato el medicamento “Cerezyme” (Imuglucerase) en los términos prescritos por su médico tratante. Lo anterior bajo el apercibimiento de que con base en lo establecido en el artículo 71 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional, se impondrá prisión de tres meses a dos años, o de veinte a sesenta días multa, a quien recibiere una orden que deba cumplir o hacer cumplir, dictada en un recurso de amparo y no la cumpliere o no la hiciere cumplir, siempre que el delito no esté más gravemente penado. Se condena a la Caja Costarricense de Seguro Social al pago de las costas, daños y perjuicios causados con los hechos que sirven de fundamento a esta declaratoria, los que se liquidarán en ejecución de sentencia de lo contencioso administrativo. N. esta resolución a E.V.G. o a quien en su lugar ejerza el cargo en forma personal. C..-

   Carlos M. Arguedas R.

   Presidente

   Ana Virginia Calzada M.GilbertArmijo S.

   Ernesto Jinesta L.RosaMaría Abdelnour G.

   Federico Sosto L.FabiánVolio E.