Sentencia nº 11594 de Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, de 24 de Julio de 2009

Exp: 09-009385-0007-CO

Res. Nº 2009-011594

SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. S.J., a las once horas y diecinueveminutos del veinticuatro de julio del dos mil nueve.

Recurso de amparo presentado por XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, vecina de San Diego de La Unión, portadora de la cédula de residencia número XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, a favor de XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, contra el Hospital Nacional de Niños.

Resultando

1. -

   Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las once horas cincuenta y cuatro minutos del veintidós de junio de dos mil nueve, la recurrente presenta recurso de amparo argumentando violación al derecho a la salud del amparado. Señala que el menor padece de Fibrosis Quística que es tratada con el medicamento P. –Pancrealipasa- suministrado por la Caja Costarricense de Seguro Social por medio del Hospital Nacional de Niños. Agrega que se ha presentado desabastecimiento de este fármaco, por lo cual al momento de interponer el recurso se carece del mismo, lo que afecta la salud del niño porque lo debe ingerir todos los días. Solicita declarar con lugar el recurso.

2. -

   Mediante escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las dieciocho horas diecisiete minutos del treinta de junio de dos mil nueve (folio 8), informa bajo fe de juramento el señor R.H.G., D. General del Hospital Nacional de Niños, quien señala que el medicamento Pancreatina o P. es utilizado en pacientes con Fibrosis Quística de páncreas y es un medicamento almacenable, lo que significa que la CCSS lo adquiere para todos los centros médicos. Agrega que el diecinueve de marzo de este año, en la Farmacia del Hospital se recibió oficio del Comité Central de Farmacoterapia que indica que ese medicamento quedó excluido de la lista oficial de medicamentos, y que se incluirá otra presentación con mayor fuerza, sin considerar que los pacientes pediátricos requieren dosis mucho menores que las de un adulto; además expresa ese oficio que a nivel institucional ya no hay existencia del producto, y en ningún momento se consideró el criterio de los médicos del Hospital para señalar las repercusiones de ese proceder, lo cual fue oportunamente indicado al Comité Central. Agrega que mediante oficio número CCF-0648-03-09, el Comité Central acuerda incluir nuevamente el producto en la lista oficial, y les autoriza a comprar ciento cincuenta CN del producto, informando que la CCSS gestionará la adquisición del mismo. Sin embargo, afirma que se solicitó el financiamiento para que se ampliara la cantidad para el consumo de ocho meses, otorgándose el presupuesto para comprar mil cuatrocientos cuarenta CN mientras la institución realizaba la compra a nivel macro. Indica que el Hospital realiza el montaje de la compra el dieciocho de mayo de este año, y el doce de junio emite la orden de compra respectiva. Mientras tanto, se obtuvo una donación de noventa y tres frascos de veinte cápsulas del producto P. –Pancratina-, por lo que ese mismo doce de junio se solicita el aval de la Dirección Médica del Hospital y se eleva a Farmacoterapia el quince de junio, por lo que mediante oficio 26895-5-A-09, la Gerente Médica de la CCSS otorga el visto bueno para la donación del medicamento. Ante ello, el treinta de junio se hizo entrega de la donación, con lo cual se puede cubrir las necesidades de los pacientes mientras ingresa la compra realizada, por lo que se coordinó con la madre del amparado para que el primero de julio retire la receta a nombre del menor. Solicita declarar sin lugar el recurso.

3. -

   Por constancia del Secretario de esta Sala, de siete de julio de dos mil nueve (folio 102), se acredita que no aparece que del veintiséis de junio al siete de julio de este año, el Jefe de Farmacia del Hospital Nacional de Niños haya presentado escrito o documento alguno a fin de rendir el informe solicitado en la resolución de curso del presente amparo.

4. -

   Mediante resolución de esta Sala, de las catorce horas cincuenta y un minutos del nueve de julio de dos mil nueve (folio 103), se amplía las partes consignadas en el presente recurso, y se confiere audiencia a la Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social.

5. -

   Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las quince horas doce minutos del diecisiete de julio de dos mil nueve (folio 104), informa bajo fe de juramento la señora R.C.M., Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, quien explica la naturaleza del medicamento P. o P. y afirma que el mismo se encuentra incluido en la lista oficial de medicamentos. Menciona que en el año dos mil cinco se disponía el fármaco en dos presentaciones de distinta fuerza, pero entre junio y agosto de ese año se realizó el procedimiento de licitación sin que se consiguiera oferentes según la ficha técnica de la institución, y aunque luego se repitió el procedimiento no hubo oferentes. Por esa situación, indica que en marzo de dos mil siete se solicitó información a la Organización Panamericana de la Salud sobre posibles proveedores, pero la respuesta fue que no se consiguió proveedor alguno. Añade que el veinticinco de abril de dos mil siete, el Comité Central de Farmacoterapia conoció esta situación, por lo que informó lo concerniente al Área de Planificación y solicitó el criterio de los médicos prescriptores para valorar las opciones terapéuticas disponibles que pudieran sustituir la presentación de Pancreatina, producto de lo cual se propuso la modificación de la ficha técnica para contar con más oferentes. Además, el veinte de julio de dos mil siete, el Comité solicitó criterio a los médicos neumólogos y gastroenterólogos de la institución, así como a la Clínica de Fibrosis Quística y al Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional de Niños, en cuanto a valorar los rangos de Pancreatina o Pancreolipasa necesarios para atender la necesidad de los pacientes tributarios. Ante ello, el trece de agosto de ese año, se recibió oficio del Hospital Nacional de Niños recomendando la compra de las enzimas digestivas mencionadas por el rango de edad que allí manejan, razón por la que el veintidós de agosto el Comité Central acordó dejar una única presentación en un código almacenable, ya que la nueva presentación cubre las necesidades tanto de pacientes con fibrosis quística del páncreas, como pacientes con insuficiencia pancreática exocrina; y a su vez eliminando de la lista oficial la presentación anterior para evitar licitaciones que son declaradas desiertas. Refiere que en todo caso, es conocido que de aparecer un oferente, mediante el proceso de adquisición de medicamentos no incluidos en la lista oficial, la Caja puede adquirir el fármaco. Asimismo, menciona que el treinta y uno de octubre de dos mil siete, un laboratorio privado informó que había dejado de producir el medicamento Pacrease –Pancrealipasa- y puso a disposición otras dos presentaciones de los componentes de su principio activo, por lo que el Comité Central amplió nuevamente la ficha técnica de la Pancreatina para contar con oferentes del producto. Agrega que el treinta de abril de dos mil ocho, el Comité Central conoció el criterio del Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños, en el sentido de la necesidad de contar con dos presentaciones de Pancreolipasa para el manejo en niños, pero que existe el problema de encontrar oferentes, por lo que se encomendó una investigación al respecto. Añade que el dieciocho de marzo de dos mil ocho, se informó que se había agotado las existencias institucionales de Pancreatina bajo el código 1-10-32-1290, y por tanto se excluye y se modifica la ficha técnica del medicamento Pancreatina, incluyendo el mismo bajo el código 1-10-32-1286 porque sólo se dispone de esa formulación, instando en consecuencia readecuar las dosis en los pacientes. Explica que el veinticinco de marzo de dos mil nueve, en sesión 2009-11, el Comité Central acordó nuevamente incluir como medicamento almacenable la Pancreatina bajo el código excluido y mantener también la nueva presentación. Esto fue comunicado a la Gerencia de Logística el dieciocho de mayo de este año, indicando que esa presentación es la de mayor consumo a nivel institucional y la más utilizada en niños, razón por la cual se autorizó al Hospital Nacional de Niños una clave para la compra y adquisición del medicamento. Menciona que el quince de julio de dos mil nueve, el Comité Central acordó ampliar la ficha técnica de la Pancreatina para que los posibles oferentes no encuentren limitantes para proveer a la CCSS del fármaco. Sobre las consultas formuladas por la Sala, informa que el proceso de compra a nivel central no se ha podido efectuar por la carencia de proveedores, razón por la cual no se puede dar una fecha estimada del abastecimiento; añade que el Comité Central realizará una nueva ampliación de la ficha técnica para que no haya limitaciones de oferentes; y que como medida de urgencia se autorizó al Hospital Nacional de Niños una clave para la compra y adquisición del medicamento a nivel local y atender así la necesidad de los pacientes pediátricos ante la posible oferta de un proveedor, mostrando su anuencia para apoyar a otras unidades para que realicen compras locales en caso de contar con un proveedor mientras se realiza una compra centralizada. Aduce que se han buscado de manera exhaustiva formas de garantizar que la institución disponga de la Pancreatina en las presentaciones requeridas, y que por eso se ha variado la ficha técnica en múltiples ocasiones. Solicita declarar sin lugar el recurso.

6. -

   Mediante constancia de veintidós de julio de dos mil nueve (folio 126), se acredita que el nueve de julio de dos mil nueve el menor amparado recibió el medicamento prescrito, así como se le otorgó cita para atención médica para el viernes siete de agosto de dos mil nueve.

7. -

   En los procedimientos seguidos se ha observado las prescripciones legales.

   R.M.S.C.; y,

   Considerando

   I.-

   Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, seestiman como debidamente demostrados los siguientes hechos:

1. Que el amparado padece Fibrosis Quística y mantiene control en la Clínica de Fibrosis Quística del Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños (folio 71).

2. Que en atenciones médicas recibidas por el amparado en el Hospital Nacional de Niños los días dieciocho de mayo de dos mil siete, veintidós de febrero de dos mil ocho y seis de marzo de dos mil nueve en el Hospital Nacional de Niños, se le prescribe el medicamento P. o Liposa (folios 76, 77, 78).

3. Que mediante oficio número CCF-0567-03-09, de dieciocho de marzo de dos mil nueve, el Comité Central de Farmacoterapia comunica a los médicos especialistas en Gastroenterología, Servicios de Gastroenterología y Jefaturas de Farmacia de hospitales de la CCSS, que en sesión 2007-09 se acordó dejar una única presentación de Pancreatina o Pancreolipasa entre los rangos de 44000 a 75000 unidades de lipasa; que se excluye la presentación de Pancreatina código 1-10-32-1290, y que se dispone únicamente de Pancreatina código 1-10-32-1286, disponiendo que las farmacias deben adecuar sus cuotas de despacho en concordancia con las prescripciones médicas (folio 21).

4. Que mediante oficio número SN 035-09, de diecinueve de marzo de dos mil nueve, Pediatras Neumólogos de la Clínica de Fibrosis Quística del Hospital Nacional de Niños comunican al Comité Central de Farmacoterapia que internacionalmente se dispone de enzimas pancreáticas con rangos de Lipasa menores a 20000 U; que la comunicación del Comité fue dirigida a los médicos especialistas en Gastroenterología, cuando en dicha clínica se atiende al ochenta por ciento de la población fibroquística del país y es atendida por Neumólogos Pediatras; que lo dispuesto impide prescribir una dosis adecuada de enzimas a neonatos y lactantes (folio 23).

5. Que mediante nota de dieciocho de marzo de dos mil nueve, el Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños comunica al Comité Central de Farmacoterapia que las disposiciones del Comité sobre la Pancreatininia o P. indican rangos sumamente altos para ser utilizados en la población pediátrica, así como que aquella comunicación fue dirigida a especialistas en Gastroenterología y no a la Jefatura de Neumología, que es el servicio donde se utiliza gran parte de las enzimas pancreáticas (folio 26).

6. Que mediante oficio SFHNN 143-HNN, de veinte de marzo de dos mil nueve, la Directora de Farmacia del Hospital Nacional de Niños comunica al Comité Central de Farmacoterapia que las dosis de Pancreatina o Pancreolipasa que mantiene la institución no se ajusta a la dosis requerida por los niños con fibrosis quística de páncreas, por lo que solicita una solución al problema (folio 22).

7. Que mediante oficio número DG-406-09, de veinticinco de marzo de dos mil nueve, el Director General del Hospital Nacional de Niños, solicita al Comité Central de Farmacoterapia que los pacientes portadores de fibrosis quística tratados en el Hospital no se vean lesionados en su tratamiento por las disposiciones contenidas en el oficio CCF-0567-03-09, porque las dosis indicadas no se ajustas a las necesidades pediátricas; e informa que los especialistas indican la existencia internacional de enzimas pancreáticas con rangos menores (folio 27).

8. Que mediante oficio número CCG 0648-03-09, de veintiséis de marzo de dos mil nueve, el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, comunica a la Farmacia del Hospital Nacional de Niños que en sesión número 2009-11, de veinticinco de marzo de dos mil nueve, se recibió nota de un oferente que refiere la posibilidad de conseguir la Pancrealipasa en la presentación requerida para la población pediátrica, por lo que se incluye en la lista oficial de medicamentos la presentación de Pancrealipasa en presentación inferior a 20000 unidades; que mientras se hace el trámite correspondiente a la inclusión del medicamento, se autoriza una clave para la compra de 150 CN de Pancrealipasa para la necesidad de un mes; y que está a la espera de información encomendada al Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños (folio 28).

9. Que mediante oficio número SF HNN 166-2009, de veintisiete de marzo de dos mil nueve, la Directora de Farmacia del Hospital Nacional de Niños indica al Comité Central de Farmacoterapia que la cantidad autorizada de compra para un mes de Pancreatina es insuficiente para cubrir la necesidad proyectada, por lo que solicita reconsiderar la cantidad de medicamento autorizada (folio 31).

10. Que mediante oficio número CCF 0852-04-09, de tres de abril de dos mil nueve, el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social comunica al Director General del Hospital Nacional de Niños que la Pancrealipasa en la presentación indicada para niños portadores de fibrosis quística se incluyó en la lista oficial de medicamentos y se autorizó la compra local para cubrir la necesidad (folio 40).

11. Que mediante oficio número CCF 0853-04-09, de tres de abril de dos mil nueve, el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social comunica al Comité Local de Farmacoterapia del Hospital Nacional de Niños que en sesión 2009-12 y en atención al oficio SF HNN 166-2009, se autoriza una nueva clave de compra de 750 CN para completar un abastecimiento de seis meses (folio 34).

12. Que mediante Solicitud de Mercaderías para Existencias, número 818955, de diecisiete de abril de dos mil nueve, la Farmacia del Hospital Nacional de Niños solicita la compra de Pancreatina o Pancrealipasa bajo el código 1-10-32-1290 (folio 35).

13. Que el diecisiete de abril de dos mil nueve, el Hospital Nacional de Niños inicia procedimiento de compra para la adquisición de Pancreatina o P. a ser utilizado en el tratamiento de pacientes con fibrosis quística e insuficiencia pancreática exocrina (folio 38).

14. Que el dieciocho de mayo de dos mil nueve se emite Recomendación Técnica del concurso número 2009 CD 000200-2103 para contratación de oferente proveedor de Pancreatina (folio 43).

15. Que el diecinueve de mayo de dos mil nueve, la Farmacia del Hospital Nacional de Niños comunica a la Dirección de Recursos Materiales de la Caja Costarricense de Seguro Social el cuadro de reservas administrativas para el código 110-32-1290 (folio 45).

16. Que el ocho de junio de dos mil nueve, la recurrente formula consulta al Hospital Nacional de Niños sobre la escasez de Liposa, y se acredita que no hay posibilidad de ajuste de la dosis necesitada por el amparado (folio 78 vuelto).

17. Que mediante nota de once de junio de dos mil nueve, Laboratorios Biopas S.A. comunica al Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños el interés de donar a la Clínica de Fibrosis Quística noventa y tres frascos de Panzytrat 10000 U (Pancreatina), fabricado por una casa farmacéutica alemana (folio 51).

18. Que el doce de junio de dos mil nueve, el Hospital Nacional de Niños emite Orden Interna para Contratación Directa, número 289826, para la compra de Pancrealipasa a un proveedor privado, bajo el código 1-10-32-1290 (folio 48).

19. Que mediante oficio número SN 059-09, de doce de junio de dos mil nueve, el Jefe del Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños comunica al Director General del Hospital, que se ha recibido una donación de noventa y tres frascos de Panzytrat (Pancreatina de 10000 unidades), el cual sería de utilidad para los pacientes que están recibiendo dosis altas del medicamento (folio 50).

20. Que mediante oficio número SF HNN 313-2009, de quince de junio de dos mil nueve, la Farmacia del Hospital Nacional de Niños comunica al Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, que un laboratorio privado ha ofrecido la donación del producto Panzytrat 10000 U (Pancreatina), por lo que solicita autorización para aceptar la donación (folio 49).

21. Que mediante oficio número DFE-0882-06-09, de diecinueve de junio de dos mil nueve, la Dirección de Farmacoepidemiología de la Caja Costarricense de Seguro Social, recomienda técnicamente a la Gerencia Médica de la institución la aceptación de la donación ofrecida de Panzytrat (folio 54).

22. Que mediante oficio número 26895-5-A-09, de veintidós de junio de dos mil nueve, la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social comunica al Director de Farmacoepidemilogía que se otorga el visto bueno para la donación del medicamento Panzytrat (folio 18).

23. Que mediante oficio número DFE-0921-06-09, de veintiséis de junio de dos mil nueve, la Dirección de Farmacoepidemiología de la Caja Costarricense de Seguro Social comunica al Servicio de Farmacia del Hospital Nacional de Niños que se otorga el visto bueno para la donación del medicamento P. y que se inicia de forma urgente el trámite respectivo de aplicación del artículo 117 de la Ley General de Salud (folio 17).

24. Que mediante oficio número SFHNN 366-2009, de treinta de junio de dos mil nueve, la Directora del Servicio de Farmacia del Hospital Nacional de Niños acredita que ese mismo día se recibió la donación de las enzimas Panzytrat 10.000 U (folio 19).

25. Que mediante formulario de receta número 53832, de treinta de junio de dos mil nueve, se emite receta a nombre del amparado del medicamento Liposa 10.000 U (folio 20).

26. Que el nueve de julio de dos mil nueve, se entregó al menor amparado el medicamento prescrito, y se le otorgó cita para atención médica para el siete de agosto de dos mil nueve (folio 126).

    II.-

    Objeto del recurso. La recurrente presenta recurso de amparo argumentando violación al derecho a la salud del amparado, por cuanto la Caja Costarricense de Seguro Social muestra desabastecimiento del medicamento Pancrealipasa, prescrito previamente por su médico tratante.

    III.-

    La protección del derecho a la salud. El derecho a la salud ha sido desarrollado por esta Sala a partir de la protección constitucional a la vida, según se define en el artículo veintiuno de la Constitución Política, puesto que la vida resulta inconcebible si no se le garantiza a la persona humana condiciones mínimas para un adecuado y armónico equilibrio psíquico, físico y ambiental. La preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no sólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país como la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. De tal forma, el régimen de seguridad social es también un pilar fundamental del sistema democrático nacional, al encontrar su sustento en el artículo setenta y tres de la Constitución Política. De conformidad con dicho ordinal es la Caja Costarricense de Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población. En virtud de ello, para la adecuada protección del derecho a la salud, la Sala ha reiterado el carácter de servicio público que poseen los servicios de salud, estimando que como tal debe cumplirse en todo momento con las características de eficiencia, celeridad, simplicidad y oportunidad en la prestación de los mismos. Particularmente sobre este carácter, mediante sentencia 2005-5600, de dieciséis horas con treinta y cuatro minutos del diez de mayo del dos mil cinco, la Sala definió que:

    “Dentro de tales principios destacan la eficacia, eficiencia, simplicidad y celeridad (artículos -todos de la Constitución Política- 140, inciso 8, en cuanto le impone al Poder Ejecutivo el deber de “Vigilar el buen funcionamiento de los servicios y dependencias administrativas”, el 139, inciso 4, en la medida que incorpora el concepto de “buena marcha del Gobierno” y el 191 al recoger el principio de “eficiencia de la administración”).

    (…)

    Esa garantía individual atípica o innominada se acentúa en tratándose de servicios públicos esenciales de carácter asistencial como los de la seguridad social.

    VIII. EFICIENCIA, EFICACIA, CONTINUIDAD, REGULARIDAD Y ADAPTACIÓN EN LOS SERVICIOS PÚBLICOS DE SALUD. Los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes y, sobre todo, de aquellos que demandan una atención médica inmediata y urgente, sin que la carencia de recursos humanos y materiales sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, los servicios de las clínicas y hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social están en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces y rápidas. Los jerarcas de las Clínicas y Hospitales no pueden invocar, para justificar una atención deficiente y precaria de los pacientes, el problema de las “listas de espera” para las intervenciones quirúrgicas y aplicación de ciertos exámenes especializados o de la carencia de recursos financieros, humanos y técnicos, puesto que, es un imperativo constitucional que los servicios de salud pública sean prestados de forma eficiente, eficaz, continua, regular y célere. Los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social y los Directores de Hospitales y Clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía -la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública).”

    Efectivamente, reiterando el carácter de servicio público que resulta inherente a los servicios de salud y la obligatoriedad de su prestación irrestricta a favor de los administrados en cuanto a la dotación de materiales y tratamiento médico, mediante sentencia 2006-6690, de dieciséis horas un minuto del dieciséis de mayo del dos mil seis, definió la Sala que:

    Es a la luz de las consideraciones realizadas que, aún considerando las pocas excepciones de hospitales cuyos directores afirman no haber tenido problema de abastecimiento de materiales para los pacientes que nos ocupan, concluye la Sala que en la especie sí se ha vulnerado el derecho fundamental de los pacientes (…) al buen funcionamiento del servicio público que debe brindarles la Caja Costarricense de Seguro Social, ocasionado por el desabastecimiento institucional de los materiales que este tipo de pacientes requieren y que ha conllevado el atraso y la disminución en la entrega de los mismos e inclusive el cambio por otros productos, en riesgo de su higiene y por ende de su salud, derecho fundamental -derivado del artículo 21 constitucional- también amenazado arbitrariamente con el proceder de la Institución recurrida. No es esta la primera vez que este Tribunal Constitucional insiste a la Caja Costarricense de Seguro Social que los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes, sin que la carencia de recursos humanos y materiales o los retrasos por trámites burocráticos sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, la Caja Costarricense de Seguro Social está en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces, continuas, regulares y rápidas. De ahí que a juicio de esta S., los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social, los encargados del abastecimiento de recursos materiales a la institución y los directores de hospitales y clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía -la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública). (Ver en este sentido la sentencia 2005-05316, así como la 2005-05600 y la 2005-5318, entre otras)

    .

    IV.-

    La ordenación de la prestación de los servicios de salud y la tutela jurisdiccional del derecho a la salud. Ha sido referido en el considerando anterior que la entidad rectora de los servicios de salud es la Caja Costarricense de Seguro Social, a lo que debe sumarse la atención y tratamiento médico que en casos determinados brinda también el Instituto Nacional de Seguros. Así, mediante sentencia número 08-266, de las once horas cincuenta y ocho minutos del once de enero de dos mil ocho, la Sala reconoció que:

    De conformidad con dicho ordinal [artículo setenta y tres de la Constitución Política] es la Caja Costarricense de Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población. Es así como la Constitución Política en su artículo 73 establece los seguros sociales en beneficio de los trabajadores, protegiéndolos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte, señalándose expresamente que estará a cargo de la Caja Costarricense del Seguro Social la administración y gobierno de esos seguros. Por su lado, y sin perjuicio de todo lo dicho, lo correspondiente a la atención médica producto de accidentes de tránsito y de trabajo es competencia del Instituto Nacional de Seguros. Así las cosas, la competencia genérica en materia de resguardo de la salud de los trabajadores corresponde a la Caja Costarricense de Seguro Social y la competencia particular, entratándose de accidentes de trabajo y de tránsito, corresponde al Instituto Nacional de Seguros. Ahora bien, la determinación de cuándo un padecimiento es un caso de riesgo laboral no es competencia de este Tribunal Constitucional, sino que serán los propios entes mencionados quienes están obligados a determinar el caso de manera objetiva, y el interesado -de no estar de acuerdo- tendría la posibilidad de impugnar lo resuelto, primero ante la misma autoridad administrativa y si fuere del caso ante los tribunales judiciales.

    De tal forma, la tutela jurisdiccional que puede prestar la Sala al derecho fundamental a la salud, se centra especialmente en cuanto a las acciones u omisiones de estas instituciones del sector público -Caja Costarricense de Seguro Social e Instituto Nacional de Seguros- en cuanto son las llamadas a prestar el servicio público de carácter asistencial en materia de salud. Las políticas preventivas son competencia del Ministerio de Salud, y en ese carácter sus actuaciones u omisiones pueden ser igualmente objeto de consideración por esta jurisdicción en la medida que se estime riñen con la dimensión de derecho fundamental reconocido a la salud.

    V.-

    Sobre la prescripción de medicamentos. La jurisprudencia de la Sala es abundante en definir la importancia del criterio del médico tratante en materia de otorgamiento y suministro de medicamentos, en el sentido que debe respetarse la prescripción otorgada pues es el médico tratante la fuente primaria y quien conoce con certeza la necesidad de un fármaco determinado, su utilidad para la atención de un padecimiento específico y los efectos que puede producir en un paciente determinado, siempre que de manera paralela se cuente con el consentimiento informado del mismo paciente. El respeto al criterio técnico del profesional que de manera inmediata -directa- atiende y trata al paciente, ha permeado incluso en la discusión sobre los denominados medicamentos originales o de denominación comercial y los medicamentos genéricos, definiendo la Sala que si el médico tratante ha dispuesto el suministro de un fármaco bajo su presentación original o su denominación comercial, las demás autoridades de los servicios de salud deberán actuar las atribuciones y competencias necesarias para que tal medicamento sea efectivamente suministrado al paciente, estando impedidas de sustituirlo por otras denominaciones genéricas no prescritas ni validadas por el médico tratante. Así, mediante sentencia número 2006-15944, de las catorce horas treinta y siete minutos del primero de noviembre de dos mil seis, definió la Sala que:

    Estima la Sala que no es posible permitir que habiendo solicitado el médico prescriptor la autorización de un medicamento determinado al Comité Central de Farmacoterapia, y comprobado no solamente su efectividad en la paciente, sino también los efectos adversos que el genérico suministrado actualmente en la CCSS le provoca, por una decisión administrativa se le prive del primero, empeorando su condición, y negando de este modo a la amparada su derecho a disfrutar de salud y de una mejor calidad de vida, pues como lo ha dicho la Sala en otras ocasiones, se antepone el procedimiento tedioso y burocrático así como razones económicas de fondo, al derecho a la salud, cuando en realidad es obligación de la institución recurrida, brindarle a sus asegurados un servicio eficiente y de calidad en beneficio del derecho a la salud y a la vida. Tales justificaciones no son admisibles para esta S., ya que de aceptarse esas excusas como válidas, ello implicaría anteponer un aspecto meramente administrativo y organizacional a uno de fondo, de relevancia superior como es precisamente, el derecho a la salud y a la vida. En ese sentido, es necesario llamar la atención de las autoridades de la Caja Costarricense del Seguro Social y especialmente de su jerarca, por cuanto no es posible aceptar que los asegurados sean sometidos a situaciones como las sufridas por la amparada y su familia, especialmente tratándose del sistema de seguridad social del país; como tampoco es posible permitir que por las características especiales de operación de los servicios que brinda la Caja, se obligue al asegurado a tener que acudir al sistema privado de suministro de medicamentos para -sufragando mediante sus propios recursos- se satisfaga su derecho a la salud y a la vida. (…) De esta manera, estima la Sala que si existe un criterio del médico tratante o prescriptor en el sentido de que la amparada debe recibir el medicamento APROVEL, no es posible que ante esa opinión médica se anteponga una mera exigencia administrativa, ya que consta la necesidad de que la tutelada reciba el medicamento, con lo cual, la imposición de otro medicamento provoca que cada día que pasa se afecte más su derecho a la salud y a la calidad la vida. Desde esta perspectiva, estima la Sala que dada la enfermedad diagnosticada que padece la amparada, no es posible permitir que por aspectos de carácter administrativo se le obligue a tener que gestionar la entrega de un medicamento que ya le fue prescrito y sufrir todas las consecuencias que ello implica, como es el exceso de trámites burocráticos y administrativos así como también el tener que utilizar sus propios recursos para la compra del medicamento porque lo necesita. Por tales razones, si la amparada pertenece al sistema de seguridad social de la Caja Costarricense del Seguro Social por cuanto es asegurada y ya está siendo atendida en el hospital M.P. de Cartago, deberá continuarse brindándole la atención médica que requiere, así como también el tratamiento y el medicamento que le ha sido prescrito por su médico tratante, quien con fundamento en criterios médicos que esta S. no puede rebatir, considera que es necesario que la paciente reciba ese medicamento a fin de mejorar su salud y su calidad de vida.

    La jurisprudencia de cita es clara en definir dos aspectos importantes: el criterio del médico tratante y la expresa prescripción de un medicamento determinado. Ante ello, es inexacto concluir que la Sala se inmiscuye en aspectos científicos o técnicos si en el ejercicio de su ámbito de competencias ordena el suministro de un medicamento que precisamente cuenta con el criterio profesional del médico tratante. La Sala no soslaya las reiteradas apreciaciones sobre el carácter colegiado de una dependencia administrativa como el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social, la especialidad que de manera particular pueden reunir sus integrantes, ni la pretendida revisión que el Comité procura realizar sobre la prescripción ordenada; no obstante, en el tanto se encuentre en liza el derecho a la salud y esté en la palestra la prestación de los servicios de salud de manera eficiente y apropiada, debe imperar el criterio del profesional que directamente conoce la patología del paciente y se encuentra relacionado de manera inmediata con su situación y condición clínica. Proceder de esta manera no es, ni por asomo, generar desigualdad alguna, pues ciertamente las situaciones clínicas son particulares, personales e individuales, de donde resulta no puede juzgarse con el mismo rasero situaciones que efectivamente no son comunes; la debida comprensión de esta situación fortalece aún más la posición tomada con respecto al médico tratante -o prescriptor- pues es este profesional quien mantiene ese conocimiento individualizado. Tampoco se trata de convertir «deseos» en derechos de una manera irracional, pues debe comprenderse que cuando se opera jurídicamente con derechos fundamentales, se está en el ámbito de los derechos humanos, siendo que una de sus características elementales es la progresividad, entendida esta como el proceso constantemente inacabado de conformación y consolidación del reconocimiento de un derecho humano determinado; de esta manera, se impone al Estado el deber de brindar respeto y garantía a todos los derechos humanos, obligación que es paulatinamente creciente y absolutamente exigible en todas los estadios de su desarrollo y crecimiento. Por otra parte, es claro que los derechos humanos pueden ser sometidos a determinadas restricciones en situaciones altamente concretas y particulares, según se define en el artículo treinta de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, pero es indiscutible que tales restricciones solamente son posibles de conformidad con leyes debidamente aprobadas dentro de un contexto calificado y bajo condiciones determinadas, y no simplemente por razones de dignidad, seguridad, libertad o convivencia social, como parece entenderlo en algunos casos el Comité Central de Farmacoterapia -ver, en este sentido, de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, las Opiniones Consultivas números OC-5/85, OC-6/86 y OC-8/87-. En definitiva, si el médico tratante dispone el suministro de un medicamento pero se obliga al paciente a recibir otro distinto -o se prescribe un medicamento original y se suministra un genérico, o no se suministra el medicamento para que se realice otro procedimiento o valoración-, la actuación de la Sala ordenando que se le brinde el fármaco inicialmente prescrito no violenta criterio técnico alguno sino que lo respalda; por el contrario, si el médico tratante no ha dispuesto diferencia alguna entre un producto y otro, y el paciente acude ante la jurisdicción constitucional pretendiendo que se le brinde el fármaco original o comercial, no es la Sala la instancia adecuada para definirlo, pues esa precisión solamente puede disponerla el médico tratante que corresponda -ver, en este sentido, sentencia número 2007-6598, de las catorce horas treinta y siete minutos del dieciséis de mayo de dos mil siete, y sentencia número 2008-13983, de las nueve horas cincuenta y dos minutos del diecinueve de setiembre de dos mil ocho-. Es bajo estos parámetros que debe conocerse y resolverse asuntos como el planteado en este recurso de amparo.

    VI.-

    El caso concreto. La situación del amparado y el suministro del medicamento recetado. Del estudio de los autos y de los informes rendidos bajo fe de juramento, la Sala tiene por acreditado que el menor amparado padece de Fibrosis Quística, padecimiento por el cual es atendido en la Clínica de Fibrosis Quística del Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños, y por el cual los días dieciocho de mayo de dos mil siete, veintidós de febrero y trece de junio de dos mil ocho, y seis de marzo de dos mil nueve, se le prescribió tratamiento con Lipasa, enzima pancreática que se presenta bajo el medicamento Pancrealipasa o P. -la recurrente cita el medicamento P.-. Consta, asimismo, que desde el ocho de junio de este año, la recurrente manifestó a las autoridades hospitalarias su preocupación por la escasez de Lipasa en las dosis prescritas al paciente, informándosele en esa ocasión que no había posibilidad de ajustar las dosis a las necesidades del niño, razón por la cual se interpone la presente acción de garantía pues no se suministra el medicamento recetado. Sobre el particular, la Sala advierte que efectivamente ha existido la escasez aducida por la recurrente, la cual obedece a que la presentación de P. en dosis menores a 20,000 unidades fue excluida de la lista oficial de medicamentos por el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social -situación que será considerada infra- y aunque luego fue reincorporada a tal lista aún no se abastece de manera plena para la atención de las necesidades institucionales de esta enzima. En lo que respecta al menor amparado, consta que su tratamiento hubo de ser suspendido por las razones indicadas, y su continuidad fue posible únicamente gracias a una donación de carácter privado que recibió el Hospital Nacional de Niños previa autorización urgente de la Gerencia Médica de la Caja; así, el nueve de julio de este año el Hospital entregó al amparado el medicamento indicado, al mismo tiempo que le otorgó cita de seguimiento para el próximo siete de agosto. En este sentido, la Sala verifica una violación al derecho a la salud del menor amparado, toda vez que el medicamento prescrito le pudo ser suministrado únicamente por la acción de un tercero y ya una vez interpuesta la presente acción de garantía, razón por la cual el recurso debe ser declarado con lugar en cuanto a este extremo, en lo que respecta a los daños y perjuicios que pudieren haberse ocasionado por la dilación indicada. No obstante, la problemática planteada por la recurrente trasciende la situación específica del menor, pues ciertamente lo acontecido tiene un impacto directo en la protección del derecho a la salud tanto de él mismo como paciente de Fibrosis Quística, como de los demás menores en similitud de condiciones que puedan resultar afectados por la acción institucional de comentario.

    VII.-

    La situación de la Pancreatina o P.. Se ha referido ya que el desabastecimiento de Pancreatina o P. en presentaciones menores a 20,000 unidades acontecido en el Hospital Nacional de Niños, obedece a la decisión del Comité Central de Farmacoterapia de excluir esa presentación -que para la Caja representa el código número 1-10-32-1290- de la lista oficial de medicamentos y sustituirlo por presentaciones mayores a 20,000 unidades, aduciendo para ello la carencia de oferentes que pudieran suministrar las primeras de estas presentaciones y alegando el visto bueno de las unidades hospitalarias. Sobre el particular, el informe de la Gerencia Médica de la Caja es claro en referir las actuaciones desarrolladas por el Comité Central de Farmacoterapia para determinar la exclusión de comentario, mas es claro que no hubo una consulta directa ni a los profesionales en Neumología ni al Servicio de Neumología del Hospital Nacional de Niños, servicio en el que se aduce se atiende al ochenta por ciento de la población fibroquística del país. Es decir, se ha alegado por parte de los propios especialistas en Neumología del Hospital Nacional de Niños, que el ochenta por ciento de la población fibroquística nacional es de carácter pediátrico y atendida en la Clínica de Fibrosis Quística de dicho centro médico, no obstante lo cual el Comité Central de Farmacoterapia fue omiso en consultarles la conveniencia de la exclusión indicada; lejos de una consulta formal en este sentido, lo que sí consta en autos es que el treinta de abril de dos mil ocho, en la sesión 2008-16 del Comité Central, el Jefe del Servicio de Neumología del Hospital manifestó que era importante contar con dos presentaciones de Pancreolipasa para el manejo en niños, lo que bien puede interpretarse no como una respuesta a una consulta formal, sino como un criterio especializado que aconseja la existencia de dos tipos de presentación. La Sala no soslaya el hecho de que la decisión de incluir o excluir medicamentos de la lista oficial de la Caja Costarricense de Seguro Social es un asunto de competencia técnica de la institución, en lo cual el Comité Central de Farmacoterapia, la Dirección de Farmacoepidemiología y la Gerencia Médica son las instancias responsables de la gestión. Sin embargo, debe enfatizarse que en el cumplimiento de esta competencia de carácter técnico siempre debe atenderse al pleno respeto y mantenimiento de los principios del servicio público propios del sector salud, para que con las decisiones que se adopte desde el punto de vista técnico, siempre se respeten los principios de continuidad, celeridad, eficacia y eficiencia, respeto que en lo atinente a la Pancrealipasa no se produjo. Efectivamente, se irrespetó tales principios con la decisión de excluir de la lista oficial de medicamentos las presentaciones de Lipasa inferiores a 20,000 unidades, de una manera inconsulta con el principal servicio hospitalario de pacientes tributarios de tales dosis, al punto que fue imposible continuar con el suministro adecuado del medicamento a los pacientes pediátricos, quienes por su propia condición etárea deben recibir esas dosis menores y no las dosis superiores que sí se mantuvieron en la lista oficial; así, es claro que la decisión adoptada a nivel central careció de criterios técnicos completos, toda vez que no se consideró la situación de los pacientes pediátricos ni se consultó de manera concreta la afectación que esa población podría sufrir ante la eliminación de una presentación y el mantenimiento de otra, cuya improcedencia de aplicación a los niños fue acreditada ante la Sala por las autoridades del Hospital Nacional de Niños, quienes de manera decidida instaron ante el Comité la reconsideración de la decisión de exclusión en atención, justamente, de la población pediátrica que había quedado sin opción alguna de tratamiento.

    VIII.-

    Es por la información allegada al Comité por parte de los médicos del Hospital Nacional de Niños, que se logra acreditar la existencia de oferentes internacionales de Lipasa en la presentación requerida por los pacientes pediátricos, con lo cual se desvirtúa el argumento principal de la Caja para la exclusión -la aparente carencia de oferentes de Lipasa en dosis inferiores a 20,000 unidades-. Ante esta información proporcionada por los servicios médicos del Hospital, la decisión del Comité fue reincorporar esta presentación de Lipasa en la lista oficial de medicamentos, pero se limitó -por razones de urgencia- a otorgar claves específicas al Hospital para la adquisición directa del fármaco en lugar de proceder por sí mismo a una compra general que lograra el pleno reabastecimiento a nivel institucional. La Sala entiende la situación especial y la agilidad que puede representar una compra directa promovida por el Hospital con base en su propia regulación presupuestaria y financiera, mas no puede pasar por alto la necesidad de que a nivel institucional se adopten medidas efectivas para garantizar la absoluta continuidad de la prestación de los servicios de salud. Es cierto que las autorizaciones brindadas al Hospital para la adquisición de la Lipasa -primero para un mes y luego hasta por seis meses- tienden a satisfacer las necesidades puntuales de la población pediátrica tributaria de dicho centro médico en este preciso momento, mas de no acompañarse esa autorización con las gestiones apropiadas para un abastecimiento seguro a nivel institucional, se perpetuaría el sistema de compras directas y puntuales que ciertamente puede incidir de manera negativa en la continuidad de los tratamientos actuales y futuros. En este sentido, al documentarse la existencia de oferentes internacionales de Lipasa en las dosis requeridas por la población pediátrica, el nivel central de la Caja Costarricense de Seguro Social debió instar de inmediato los procedimientos consecuentes para un abastecimiento institucional del producto, situación que no se ha acreditado que se haya realizado; por el contrario, la Gerente Médica de la institución insiste en aducir la inexistencia de oferentes, aún y cuando ya el propio Hospital demostró que oferentes sí existen, pues incluso logró realizar ya las gestiones necesarias para la adquisición de los medicamentos necesarios para los próximos meses, producto que está a la espera de ingresar al país. En materia de salud pública, es irrelevante que los oferentes disponibles sean de carácter nacional o internacional, pues tratándose de la salud de la población, las autoridades del sector deben realizar una exhaustiva investigación de las opciones disponibles, y adoptar las decisiones técnicas con clara noción y conciencia de la realidad de la situación. En el caso bajo estudio ha quedado demostrado que el Comité Central de Farmacoterapia no sólo no solicitó el criterio de los especialistas en Neumología del Hospital Nacional de Niños para excluir la Lipasa en los términos dichos, sino que tampoco consta que haya realizado una investigación exhaustiva para determinar si el producto en presentación pediátrica podía ser habido fuera del país. La Sala entiende que en marzo de dos mil siete medió alguna consulta con la Organización Panamericana de la Salud, e incluso que el treinta de abril de dos mil ocho hubo alguna petición general -no puntual ni concreta, como consta en respuesta de la propia persona interpelada- con la Jefatura del Servicio de Neumología del Hospital, pero no soslaya que sí había información disponible sobre posibles oferentes, al punto que fueron las autoridades del Hospital Nacional de Niños quienes transmitieron esta información al Comité una vez que recibieron la noticia de la exclusión de la Lipasa inferior a 20,000 unidades. A los oferentes planteados al Comité por las autoridades hospitalarias, debe añadirse el conocimiento adquirido posteriormente al estudiar y autorizar la donación del medicamento Panzytrat -Pancreatina en presentación de 10,000 unidades, misma donación que hizo posible que al menor amparado se le entregara el fármaco prescrito- ofrecida por otra casa farmacéutica con representación en el país, de donde resulta que ahora sí se tiene a la mano un posible oferente nacional. Sin embargo, aún y con el nuevo conocimiento adquirido, la actuación del Comité y la Gerencia Médica se limitó a autorizar la donación planteada, cuando ante la supuesta carencia de oferentes bien pudo incorporar a esa representación como posible empresa oferente del medicamento necesario, lo cual tampoco hizo en esta ocasión.

    IX.-

    De tal forma, la Sala concluye que en el caso de la Lipasa en dosis inferiores a 20,000 unidades, el Comité Central de Farmacoterapia no sólo excluyó inicialmente esa presentación de manera inconsulta con los servicios médicos que atienden al ochenta por ciento de la población tributaria del fármaco, con lo cual se produjo el desabastecimiento que afectó la continuidad del tratamiento del menor amparado, sino que una vez adquirido el conocimiento de que sí existen oferentes internacionales y nacionales no generó los procedimientos administrativos consecuentes para lograr el abastecimiento institucional necesario para la atención de los tratamientos de los pacientes tributarios, pues tan sólo se limitó a reinsertar esta presentación en la lista oficial de medicamentos y a autorizar al Hospital Nacional de Niños la compra de la cantidad de dosis necesarias para los próximos seis meses, sin que ello logre asegurar la oportuna y continua prestación del servicio en los términos establecidos en esta sentencia.

    X.-

    En definitiva, siendo que en el caso bajo estudio se produjo el desabastecimiento del medicamento Lipasa en presentación de dosis inferiores a 20,000 unidades; que este desabastecimiento se produjo principalmente no por la carencia de oferentes sino por la exclusión inconsulta del fármaco de la lista oficial de medicamentos; y que el Comité Central de Farmacoterapia ha omitido la realización de acciones concretas tendentes al abastecimiento institucional de carácter general de Lipasa en dosis inferiores a 20,000 unidades; la Sala verifica la violación al derecho a la salud en los términos aquí indicados, razón por la cual el presente recurso debe ser declarado con lugar, como en efecto se dispone.

    Por tanto

    Se declara con lugar el recurso. Se ordena a R.C.M., en su condición de Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, o a quien ocupe su cargo, que de inmediato interponga todas las actuaciones que se encuentren dentro de su ámbito de competencias para gestionar los procedimientos administrativos necesarios que permitan el abastecimiento institucional de carácter general de la enzima Lipasa en presentación de dosis inferiores a 20,000 unidades. Se condena a la Caja Costarricense de Seguro Social al pago de las costas, daños y perjuicios causados con los hechos que sirven de base a esta declaratoria, los que se liquidarán en ejecución de sentencia de lo contencioso administrativo. Se advierte a R.C.M., o a quien ocupe su cargo, que de conformidad con el artículo setenta y uno de la Ley de esta jurisdicción, se impondrá prisión de tres meses a dos años, o de veinte a sesenta días multa, a quien recibiere una orden que deba cumplir o hacer cumplir, dictada en un recurso de amparo y no la cumpliere o no la hiciere cumplir, siempre que el delito no esté más gravemente penado. N. la presente resolución a R.C.M., o a quien ocupe su cargo, en forma personal. C..-

    Ana Virginia Calzada M.

    Presidenta

    Adrián Vargas B. Gilbert Armijo S.

    Ernesto Jinesta L. Fernando Cruz C.

    Rosa María Abdelnour G. RoxanaSalazar C.

    EXPEDIENTE N° 09-009385-0007-CO

    Teléfonos: 2295-3696/2295-3697/2295-3698/2295-3700.Fax: 2295-3712. Dirección electrónica: www.poder-judicial.go.cr/salaconstitucional