Sentencia nº 00950 de Sala 3ª de la Corte Suprema de Justicia, de 9 de Septiembre de 2010

Exp: 02-022896-0042-PE

Res: 2010-00950

SALA TERCERA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA.San J., a las diez horas y diez minutos del nueve de setiembre del dos mil diez.

Recurso de casación interpuesto en la presente causa seguida contra G,con cédula de identidad número xxx , vecina de xxx , por el delito de homicidio culposo, cometido en perjuicio de Y . Intervienen en la decisión del recurso los Magistrados J.M.A.G., P.; C.C. S., M.E.G.C., L.G.V. y L.V.A., estos tres últimos en condición de Magistrados Suplentes. Interviene además el licenciado L.D.Á.M. como defensor público del encartado. Se apersonó el representante del Ministerio Público.

Resultando:

1. Mediante sentencia N°1085-2008 de las once horas cincuenta minutos del veintiuno de agosto de dos mil ocho, el Tribunal de Juicio del Primer Circuito Judicial de San José, resolvió: “POR TANTO: De conformidad con lo expuesto, artículos 39 y 41 de la Constitución Política; 11 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; 8 inciso 2 de la Convención Americana de Derechos Humanos; 19 de la Convención Americana de Derechos Humanos; 1, 30, 31, 45, 50, 71, 74, 103 y 117 todos del Código Penal; 1 a 15, 37 a 41, 70, 72 a 74, 111, 119, 124, 127, 141, 143, 180, 184, 265 a 267, 360, 361, 363, 367 y 368 del Código Procesal Penal; este Tribunal por mayoría resuelve: se declara G.autora responsable del delito de HOMICIDIO CULPOSO cometido en perjuicio de Y. y en tal carácter se le impone el tanto de UN AÑO DE PRISIÓN, pena que deberá descontar previo abono de la preventiva cumplida en el lugar y forma que lo indiquen los respectivos reglamentos penitenciarios. Por un período de UN AÑO se inhabilita a la sentenciada G.para el ejercicio de su profesión. Se concede a la condenada el beneficio de ejecución condicional de la pena por un período de TRES AÑOS sobre el cual se le harán las advertencias de ley. En cuando a la inhabilitación comuníquese lo correspondiente al Colegio de Enfermería de Costa Rica.Las costas son a cargo de la condenada.Mediante lectura notifíquese.La J.N.V.S. salva el voto.” (sic). Fs. C.M.P.S.P.S.C.N.V.S.. Jueces deJuicio.

2. Contra el anterior pronunciamiento el licenciado L.D.Á.M. presenta recurso de casación.

3. Verificada la deliberación respectiva, la Sala entró a conocer del recurso.

4. Se celebró audiencia oral a las diez horas deltres de marzo de dos mil nueve.-

5. En los procedimientos se han observado las prescripciones legales pertinentes.

I.M.A.G.; y,

Considerando:

1. Mediante escrito visible de folio 222 a 230 el licenciado L.D.Á.M., defensor particular de la encartada G, interpone recurso de casación contra la sentencia número 1085-2008 de las once horas con cincuenta minutos, del veintiuno de agosto de 2008, dictada por el Tribunal Penal del Primer Circuito Judicial de San José. Mediante la exposición de una numerosa cantidad de argumentos el recurrente alega una errónea aplicación del artículo 117 del Código Penal, falta de fundamentación de la sentencia y violación al principio de la sana crítica en la valoración de la prueba. Estima el recurrente que no se ha logrado demostrar que la muerte de la ofendida haya sido causada por un descuido de su representada. Nunca se logró acreditar que, el día de los hechos, la acusada G.faltara a su deber de cuidado, ni que omitiera realizar sus deberes como enfermera. En apoyo de esta tesis central, el impugnante esboza los siguientes alegatos de defensa. (1.) Que se demostró que, el día de los hechos, la acusada tenía a su cargo a la señora Y.y a otras dos pacientes más y, en lo que más importa, -tal como declaró la testigo F , que para la fecha de los hechos el servicio de recuperación estaba solamente en manos de una enfermera. (2.) Que cuando la acusada recibió a la señora Y.esta se encontraba en una situación regular, con signos vitales normales y respirando adecuadamente. Fue con posterioridad, después de recibir a otras dos pacientes, al revisar de nuevo a la señora Y, que la enfermera se percató de que dicha paciente tenía sus signos vitales alterados. (3.) Que ante esa situación anómala, en cumplimiento de las disposiciones fijadas en aquel momento por las autoridades del Hospital de las Mujeres, la encartada dio aviso a los médicos. Tales profesionales en medicina -según corroboró el Dr. C , atendieron de inmediato a la paciente Y. Esta acción, sin embargo, resultó infructuosa ya que la paciente falleció finalmente como producto de una hipoxia. (4.) Que la ofendida fue sometida a una fibriectomía (sic) (en adelante Fimbriectomía) pese a haber tenido un parto menos de doce horas antes de someterse a aquella intervención quirúrgica. Fue dicha intervención la que culminó con su fallecimiento, (5.) Que a partir del 6 de marzo de 2006, fue modificada la costumbre médica, -vigente al momento de los hechos-, de someter a Fimbriectomía y S. a pacientes que pocas horas antes hubiesen dado a luz. A partir de ese momento la jefatura de Anestesiología del hospital, basándose en reglas de la Asociación Americana de Anestesiología, dispuso que a las pacientes que hubieran tenido un parto solamente se les podría programar una Fimbriectomía hasta el día siguiente. El fundamento de esta modificación de los procedimientos médicos radica en el alto riesgo de complicaciones trans- y post-operatorias que experimenta este tipo específico de pacientes si las intervenciones quirúrgicas referidas se realizan poco tiempo después del parto. (6.) Según considera el recurrente, la variación de los procedimientos médicos antes referidos deja en evidencia que la costumbre médica preexistente provocaba un alto riesgo para la salud de las pacientes. (7.) Que la paciente Y.no se encontraba el día de los hechos en condiciones suficientes como para enfrentar una cirugía bajo anestesia total, por haber tenido un parto menos de doce horas antes. Esto fue corroborado por el perito médico Dr. M, quien expresó que la paciente referida, luego del parto, no estaba en las mejores condiciones de salud como para que se le realizara una cirugía de Fimbriectomía. En el caso particular de la paciente Y, dadas las condiciones físicas y el estado de salud que le generó el parto, queda en claro que al someterla a la cirugía de Fimbriectomía se le creó un riesgo, superior al normal, de sufrir complicaciones trans- o post- operatorias. (8.) Que este riesgo, superior al normal, aumentado por las situaciones antes referidas, nunca se le informó a la acusada. (9.) Que el razonamiento del voto de mayoría, plasmado en la sentencia, es equivocado. Esto en el tanto que se consideró irrelevante el estado de salud de la paciente que existía de previo a la intervención quirúrgica de Fimbriectomía y al manejo post-operatorio. Más específicamente, en el voto de mayoría del Tribunal le imputa a la encartada G.la muerte de la paciente Y, a pesar de que a aquella profesional en salud nunca se le informó que la persona que le entregaban para su cuidado había terminado labor de parto con menos de doce horas de anticipación, ni que debía tener una especial atención con esta paciente. En apoyo de esta tesis, -arguye el recurrente-, se cuenta con la declaración del perito Dr. M, quien indicó que al revisar el expediente pudo constatar que en la hoja médica nunca se anotó el riesgo anestésico, razón por la cual este factor nunca pudo ser conocido por la encartada. (9.) Que al momento de los hechos no era posible determinar el estado en que se encontraban los monitores u oxímetros de pulso. Este argumento se apoya en lo declarado por el Ingeniero J. Desde el enfoque de quien impugna, esta circunstancia genera una duda sobre lo manifestado por la acusada (lo cual debe operar en su favor) en el sentido de que el oxímetro que ella le colocó a la paciente Y.nunca dio una señal de alarma. Por todo lo dicho, se alega errónea aplicación del artículo 117 del Código Penal, falta de fundamentación y violación del principio de sana crítica racional en la valoración de la prueba. Siendo así, el recurrente solicita que se case la sentencia y que se dicte un sobreseimiento definitivo para su representada.

2. El recurso presentado por el representante legal de la acusada G.en contra de la sentencia de mayoría debe ser declarado con lugar. Esto con base en los argumentos jurídicos que, detalladamente, se expondrán a continuación. El Tribunal de Juicio tuvo por acreditado lo siguiente: “ 1. El día 30 de diciembre del2002 a eso de las 10:00 horas, a la ofendida Y.se le realizó una cirugía de fimbriectomía bilateral en el Hospital de las Mujeres Dr. A.C.E., la cual se efectuó sin complicaciones. 2. El mismo día 30 de diciembre del 2002, luego de la citada operación la ofendida Y.fue trasladada a la Sala de recuperación del Hospital Carit, donde estaba bajo el cuidado post-operatorio a cargo de la imputada G, enfermera titulada. 3. Dicho día, aproximadamente entre las 10:10 horas y las 10:25 horas, la ofendida Y. sufrió un proceso asfíctico que no fue detectado por la imputada G. de modo que cuando la imputada se percató de la situación de la paciente, esta había entrado en paro cardíaco con severo daño cerebral por hipoxia (falta de oxígeno) conllevando a la muerte de la ofendida como consecuencia directa de la falta del deber objetivo de cuidado de la imputada, la cual según se indicó desatendió a la ofendida Y. y no se percató que la misma había entrado en proceso asfíctico, notando la gravedad de la paciente de manera tardía cuando esta había entrado en paro cardíaco con severo daño cerebral por hipoxia.” (Cfr. Folios 165-166 de la sentencia) Como hechos relevantes para el análisis en esta sede de Casación debe indicarse que el Tribunal de Juicio también tuvo por acreditado que esa misma paciente había dado a luz a las 0:15 horas (12:15 de la noche) del 30 de diciembre. (Folio 186). El Tribunal, en su voto de mayoría, afirma que la encartada faltó a su deber de cuidado en la vigilancia de la paciente Y.debido a dos motivos esenciales: (1.) No se cercioró del buen funcionamiento de los oxímetros de pulso. (2.) No estuvo pendiente, por otros medios, de los signos vitales de dicha paciente (Folio 188). Desde la perspectiva del Tribunal fueron ambas omisiones las que provocaron la muerte de aquella paciente. Sin embargo, esta S. debe destacar, desde ahora, que aquel primer aspecto no fue adecuadamente imputado mediante la acusación fiscal. A pesar de este déficit, en el desarrollo ulterior de esta sentencia de casación, con fines explicativos, se hará una amplia referencia acerca del porqué en el presente asunto de todas maneras no podía acreditarse, tal como erróneamente lo consideró el Tribunal, que la regla de lex artis que impone la vigilancia y control del equipo médico electrónico, hubiese sido vulnerada. En su voto de mayoría, el Tribunal afirma, entonces, que la encartada fue autora de un delito culposo de homicidio en omisión, ejecutado en virtud de su ejercicio profesional como enfermera. Para la adecuada solución del presente caso, sometido a consideración de esta Sala de Casación, conviene realizar una breve exposición acerca de los elementos del tipo objetivo en los delitos culposos de mala praxis médica. Como sucede con todo los delitos culposos, son tres los elementos que constituyen el tipo penal objetivo de los delitos demala praxis médica: (1.) La acción u omisión típica. (2.) La relación o vínculo causal de esta acción u omisión con, finalmente, (3.) el resultado lesivo. En lo que respecta al primer punto antes referido, debe indicarse que, a diferencia de lo que sucede con la mayoría de delitos dolosos, en los delitos culposos, -y esto aplica para todos los delitos de mala praxis médica-, no existe una definición de la acción que se encuentra prohibida, ni de la acción que se encuentra mandada por ley. Los delitos culposos se desarrollan mediante tipos penales abiertos, cuyos alcances deben ser “rellenados” o “delimitados” mediante la actividad del juzgador. En este sentido, debe destacarse que el principio de legalidad penal debe tener al menos un mínimo grado de vigencia en el caso de los delitos culposos de mala praxis médica. Con ese fin, según lo requiere el principio de legalidad penal, la acción o la omisión típica en esta clase de delitos debe ser delimitada claramente mediante la consideración de las denominadas reglas o pautas de la lex artis médica. Las pautas de la lex artis médica están compuestas tanto por el conocimiento sistematizado y validado por la ciencia médica, como también por las normas de experiencia o costumbres que, si bien no se encuentran formalmente sistematizadas mediante formulaciones teórico-científicas, gozan de un alto grado de reconocimiento, reiteración y vigencia en los distintos ámbitos y procedimientos vinculados con las ciencias de la salud y con la praxis en que estas se implementan. Expuesto de otra manera, brevemente, en los delitos de mala praxis médica, el contenido de las acciones u omisiones típicas, -si es que se quiere respetar mínimamente el principio de legalidad penal-, debe ser delimitado a partir de la identificación de las reglas del saber médico especializado que rigen en una actividad, situación o procedimiento médico específico. Al igual que sucede con los delitos dolosos, en los delitos culposos de mala praxis médica el juez no tiene la potestad de definir la acción típica desde criterios antojadizos o subjetivos porque ello vulneraría el principio de legalidad penal. De modo que, con ese fin, para el caso particular que nos ocupa, lo primero que debe dilucidarse mediante la fundamentación jurídica del juez penal es cuáles reglas de la lex artis regían al momento de los hechos para la labor encargada a las y los profesionales en enfermería de la sala de cuidados post operatorio del hospital de las mujeres Dr. A.C.E.. Y, consecuentemente, debe distinguirse qué acciones específicas constituyen esa labor encargada a los y las profesionales en enfermería ubicadas en el contexto médico concreto al que se ha hecho referencia. En principio, una acción real de tales profesionales de la salud será típica si, y solo si, por acción u omisión, se aparta de aquellas pautas de comportamiento, objetivamente predeterminadas mediante las reglas de la lex artis médicas aplicables en aquel contexto. Al juez le corresponde delimitar, más no definir según su voluntad, aquellas acciones a las que, en virtud de las pautas médicas vigentes al momento de los hechos, están obligados los profesionales en enfermería de una sala de cuidados post-operatorios. Justamente con ese objetivo, el Tribunal de Juicio del Primer Circuito Judicial de San José incorporó al debate una certificación emitida por la directora de enfermería del hospital del las mujeres, la cual fue refrendada por el director médico de ese centro hospitalario. Dentro de la numerosa cantidad de labores encomendadas a los y las profesionales en enfermería ubicados en la sala de cuidados post operatorios deben destacarse las siguientes: “(…) 6. Velar por la integridad física y emocional de la usuaria.(…) 8. Revisar y actualizar el equipo permanente de paro cardíaco (…) 11. Vigilar signos vitales y estado de conciencia de las usuarias23.Reportar a mantenimiento el equipo en mal estado y enviar colillas a supervisora.”(Cfr. Folios 24, 25 y 188 del expediente). Una vez delimitadas las acciones que componen la labor de vigilancia y cuidado de los profesionales en enfermería de la sala de recuperación post-operatoria, el tribunal de juicio, mediante su voto de mayoría, concluyó que la encartada G. realizó una conducta imprudente porque: (1.) No estuvo pendiente, por otros medios, de los signos vitales de la paciente Y, es decir porque incumplió la pauta 11 y, consecuentemente, la pauta 6 antes citada. Y, además, (2.) porque no se cercioró del buen funcionamiento de los monitores de medición cardiaca, es decir porque incumplió las pautas 8 y 23 antes citadas. Sobre este punto es necesario realizar dos precisiones ulteriores de extrema relevancia para la adecuada fundamentación jurídica, en el análisis de tipicidad objetiva, de los delitos que se examinan. (1.) La primera precisión se refiere a la necesidad de delimitar rigurosamente el parámetro objetivo, esto es la acción prohibida o mandada, a partir del cual se definirá si la acción u omisión de una enfermera que trabaja en el contexto médico citado es o no típica. Al respecto, ya sabemos que dentro de esas labores está la de vigilar los signos vitales y el estado de conciencia de las pacientes, función para la cual todos los licenciados en enfermería deben estar suficientemente capacitados dada su formación académica profesional. Pero este dato no es suficiente para alcanzar aquel objetivo. Se debe responder aún, necesariamente, cada cuánto tiempo debe una enfermera ejecutar las acciones para vigilar los signos vitales y el estado de conciencia de las pacientes. (2.) La segunda precisión se refiere a la necesidad de considerar los conocimientos propios del autor, en este caso, los conocimientos de los profesionales en enfermería, con el fin delimitar el tipo objetivo en la situación médica particular que se analiza. Ya se sabe también que existe una obligación de revisar y actualizar el equipo de paro cardíaco y de reportar a mantenimiento el equipo en mal estado. Pero aún no se ha esclarecido hasta donde llega esa obligación según los conocimientos que tiene un profesional en enfermería. Sobre el tiempo o la frecuencia en que se deben vigilar los signos vitales de las pacientes, vale indicar que en la recuperación post-operatoria esta vigilancia debe realizarse de manera continua. Esta medición continua, claro está, es la situación óptima que debería existir en el contexto de una sala de recuperación post-operatoria. No obstante, dado que una enfermera no puede permanecer estáticamente con una sola paciente de las que se encuentran en una sala de recuperación, es claro que esa medición continua de signos vitales debe realizarse mediante los instrumentos tecnológicos dispuestos al efecto, es decir, mediante los monitores que toman la presión arterial, el pulso y el grado de oxigenación de los pacientes. Dicha situación óptima, sin embargo, dependerá siempre del correcto funcionamiento de los instrumentos médicos referidos, y del control que se realice de ese funcionamiento adecuado. Pero además, la enfermera o el enfermero encargado también deben revisar a cada paciente a su cargo mediante otros medios, por ejemplo, a través de la observación directa que le permita identificar síntomas anormales en las mujeres que se encuentran en recuperación. Así las cosas, con el fin de delimitar la conducta objetivamente mandada o prohibida en el contexto hospitalario referido, también debe precisarse cada cuánto tiempo debía el o la profesional en enfermería ejecutar las acciones para vigilar directamente los signos vitales y el estado de conciencia de las pacientes en la sala de cuidados post-operatorios. Sobre estos puntos, la fundamentación jurídica y la fundamentación probatoria intelectiva desarrollada en el voto de mayoría es, o inexistente, o inadecuada. El Tribunal no prestó ninguna consideración respecto de este dato, esencial desde el punto de vista de la fundamentación jurídica, para poder delimitar la acción u omisión típica. A pesar de esta falta de fundamentación jurídica, lo cierto es que sobre la regla de la lex artis vigente al momento de los hechos, -en este caso una pauta usual, una costumbre o práctica médica institucionalizada, referida al tiempo o frecuencia en que debe realizarse la vigilancia directa de las pacientes-, declararon un par de testigos versados sobre el tema. Así, la testigo F, quien al momento de los hechos también laboraba como enfermera en el hospital de las mujeres Dr. Carit., brindó un dato esencial sobre las pautas de procedimiento existentes en aquel momento: “Yo he trabajado en la Sala de Recuperación. Lo primero que uno hace cuando llega la paciente es recibirla, ponerle los aparatos, el oxímetro y el brazalete de respiración, revisar la cirugía, ve que está respirando, se va haciendo una nota al pie de la paciente, se anota si estaba respirando, si estaba consciente orientada, todo se anota. Lo que se tiene que hacer: en recibir la paciente se dura de diez a 20 minutos, se revisa toda la paciente, le toma los signos y empieza a hacer notas, cuando termina todo eso si la paciente se queja, se le pone analgésico, los 10 a 20 minutos es sólo revisando la paciente, luego se hace papeleo, hasta que vemos que la paciente está en mejores condiciones” (Cfr. Folio 176 de la sentencia. La negrita se suple, no está en el fallo recurrido). Pero, con mayor claridad aún, ante la pregunta que le planteó el propio Tribunal en debate acerca de la función de una enfermera en la sala de recuperación, el Dr. M, médico especializado, experto en anestesiología, indicó lo siguiente acerca de las pautas de la lex artis vigentes al momento de los hechos: “Deben vigilarse los mismos signos [vitales], con una frecuencia que se determina de hospital a hospital, la mayoría es de 15 minutos, sin embargo ahora los monitoreos (Sic) que tenemos tienen alarmas continuas (…)” (Cfr. Folio 180 del expediente. Lo escrito en negrita, y entre paréntesis cuadrado se agrega, no es del fallo recurrido). Estos datos son esenciales porque se refieren a una norma de experiencia o costumbre médica, a una pauta, que goza de un alto grado de reconocimiento, reiteración y vigencia, en un ámbito y actividad específica del tratamiento y cuidado intra-hospitalario. De modo que, con base en los elementos de prueba arriba referidos, ya puede despejarse una de las interrogantes planteadas. En el momento de los hechos, las y los profesionales en enfermería a cargo de la sala de cuidados post-operatorios del hospital de las mujeres Dr. Carit debían vigilar los signos vitales de los pacientes (1.) constantemente, mediante el instrumental tecnológico dispuesto al efecto y, además, (2.) dicha labor debía ser realizada, mediante la utilización de otros medios, por lo menos cada 15 minutos. Este tiempo de atención y vigilancia de las pacientes, fijado para cada 15 minutos, -adecuado o no, suficiente o no (aspecto sobre el que se ahondará más adelante)-, era el que regía al momento de los hechos y, por lo tanto, debe ser considerado como parte de la pauta de la lex artis que se debe utilizar con el fin de precisar si la imputada actuó o no, realizó o no una omisión, imprudentemente. El comportamiento o la omisión desplegada por la encartada sería típico, por lo menos en principio, solamente si se aparta de esa pauta de procedimiento instaurada en la praxis hospitalaria. Sobre este punto en particular, de la prueba documental y pericial incorporada al debate pueden obtenerse los siguientes datos de relevancia: (1.) La Fimbriectomía de la señora Y.se llevó a cabo a las 10 horas del 30 de diciembre de 2002. (2.) La acusada G. le tomó por primera vez sus signos vitales a esa paciente a las 10:10 horas (reportando presión arterial 110/70, pulso 100, saturación de oxígeno 95 %.). (3.) A las 10:25 horas, la encartada detectó una cianosis generalizada, y ausencia de signos vitales (presión 0/0, pulso 0, saturación de oxígeno 0). ( Cfr. Dictámen médico legal de folios 10 a 12, así como el expediente médico visible en autos, folios 36 y 37 ) Esta información esencial fue respaldada por el Dr. J.L. R., médico forense, quien en la etapa de debate indicó lo siguiente: “Dentro de los documentos aportados no se detectó una causa traumática, salvo un síndrome asfíctico (…) de los datos que se nos aportan si se puede inferir que esta ausencia de ingreso de aire respirable se da entre las diez y diez y 25 horas de la fecha en cuestión, dado que a las diez y diez horas se encuentra con pulso de cien, con presión arterial normal, y a las diez 25 que la paciente está sin puso (Sic) y sin presión arterial, es en este lapso que la persona presenta este síndrome asfíctico (…)” (Cfr. Folio 175 la sentencia y, de manera coincidente, la propia declaración de la acusada visible a folio 167. La negrita se adiciona.) De los elementos de prueba referidos se puede inferir, por lo tanto, que entre el momento en que la acriminada realiza la primera medición de signos vitales, -momento en el cual el desenvolvimiento postoperatorio de la paciente transcurría adecuadamente-, y el momento de la segunda medición, en que ya se nota un estado cianótico y ausencia de signos vitales, solamente habían transcurrido quince minutos. De modo que, aquella labor de vigilancia de los signos vitales a través de medios distintos de los tecnológicos, encomendada a la acusada en su condición de enfermera de la sala de recuperación post-operatoria, fue desplegada por ella con una frecuencia de 15 minutos, tal como lo establecía la regla de lex artis que ha sido identificada y regía al momento de los hechos. Todo el proceso de hipoxia tuvo que acontecer, necesariamente, entre el momento en que se realizó aquella primera medición de signos vitales (cuando la paciente entró a sala de recuperación) y el momento en que la enfermera G , en una segunda medición de los signos vitales de la paciente, se percató de su condición anormal de acuerdo a los datos obtenidos. Entre aquel primer momento, y este segundo momento solo transcurrieron quince minutos. Dicho de otra manera, la acriminada constató los signos vitales de la paciente, con la frecuencia que usualmente se acostumbraba en la práctica médica intrahospitalaria vigente en el momento de los hechos. Incluso debe anotarse, que la encartada revisó a la paciente Y, y alertó de su estado cianótico a los médicos, luego de haber recibido otras dos pacientes (Cfr. Folio 11 dictamen médico legal, folio 191 de la sentencia), con cada una de las cuales debía ocuparse, en el momento que las recibía, por lo menos durante diez minutos. De modo que, si en un primer momento la imputada le tomó los signos vitales a la paciente Y.a las 10:10 a.m., y luego entraron otras dos pacientes, con cada una de las cuales debía ocuparse inicialmente por lo menos diez minutos, significa que, de haber atendido a ambas pacientes durante ese tiempo, habría terminado a las 10:30 a.m., momento hasta el cual podría haberse ocupado de nuevo de la paciente Y, es decir, quince minutos después de la frecuencia temporal máxima establecida como pauta médica para vigilar los signos vitales. Esta simple operación aritmética dice mucho acerca de la inconveniencia de aquella costumbre que imperaba, según la cual una sola enfermera estaba a cargo de la sala de cuidados post operatorios del hospital de las mujeres C.: con solo recibir dos pacientes, ningún profesional en enfermería podría cumplir materialmente con la pauta de lex artis que imponía la obligación de vigilar signos vitales directamente cada quince minutos. Aún así, a pesar de esta evidente sobrecarga material de trabajo, resulta que la acusada G , en un segundo momento en que controlaba directamente los signos vitales de la paciente Y, detectó una cianosis generalizada, y lo hizo solamente quince minutos después de haber realizado un control y revisión inicial de aquellos signos, es decir, lo hizo dentro del tiempo fijado por la regla de lex artis vigente al momento de los hechos. Esta adecuación a la pauta de lex artis arriba destacada, vigente al momento de los hechos, hace que la conducta de la encausada sea atípica, al menos en principio. Al menos en principio, porque también se ha distinguido otra pauta de la lex artis médica según la cual los y las profesionales en enfermería deben realizar una labor de vigilancia continua de los signos vitales de las pacientes en recuperación postoperatoria. De modo que, si no se realiza esa vigilancia continua de los signos vitales, mediante el instrumental tecnológico dispuesto al efecto, en caso de que sobrevenga un resultado lesivo para la vida o la integridad de la paciente existiría una omisión imprudente. No obstante, como ya se ha adelantado, esta indagación continua de los signos vitales de las pacientes depende materialmente del instrumental tecnológico (oxímetros, monitores de medición de pulso cardiaco y de presión arterial) que así lo posibilita. La labor de vigilancia continua de los signos vitales de las pacientes depende, evidentemente, del correcto funcionamiento de aquellos aparatos electrónicos. Por eso, a los profesionales en enfermería de la sala de recuperación postoperatoria también se les ha impuesto la obligación de revisar y actualizar el equipo médico de paro cardiaco permanentemente y de reportar a mantenimiento el equipo en mal estado. Quien no cumple con estas funciones, en principio, se aparta de la pauta de lex artis vigente y, consecuentemente, desarrolla una acción típica de mala praxis médica, en caso de que sobrevenga un resultado lesivo para la vida o la integridad física de una paciente. No obstante, un fallo en el funcionamiento del instrumental médico tecnológico impide la vigilancia continua de los signos vitales de las pacientes, y esa falta de vigilancia continua puede desencadenar su muerte u una grave afectación de su integridad física. De ahí la importancia de que el profesional en enfermería se cerciore del correcto funcionamiento del instrumental médico tecnológico mencionado. No obstante, sobre la obligación de revisar y actualizar el equipo médico de paro cardiaco permanentemente y de reportar a mantenimiento el equipo en mal estado, también deben realizarse algunas precisiones jurídicas extremadamente relevantes. Los alcances de esta regla de la lex artis médica y, con ello, los límites de la acción u omisión típica en el particular contexto y la específica actividad hospitalaria analizados, también deben delimitarse a partir de los conocimientos que tiene el autor al que se atribuye la acción u omisión imprudente, en este caso, deben delimitarse a partir de los conocimientos que tiene un profesional en enfermería en razón de su formación, de sus habilidades y de su práctica profesionales. En una labor de fundamentación jurídica, se debe delimitar el tipo penal objetivo mediante la consideración de los conocimientos que deben tener los profesionales en enfermería, para luego poder analizar si la omisión de la encartada, en cuanto a control del equipo médico y el reporte de sus fallos, es o no típica. Sobre este punto en particular, como se expondrá de seguido, esta Sala de Casación penal considera que en el voto de mayoría la fundamentación jurídica (en particular, el análisis de tipicidad objetiva) es inadecuada. No se debe exigir a nadie lo imposible. En este caso eso significa que a ningún profesional en salud se le debe exigir que rinda más allá de lo que le permiten sus conocimientos y habilidades profesionales. De modo que esa obligación de revisar y actualizar el equipo médico y, en su caso, de reportar aquel instrumental electrónico que no funciona, debe entenderse en el justo alcance de las posibilidades de la autora de acuerdo a su conocimiento y formación profesional como enfermera, y de las habilidades adquiridas en su práctica profesional. El enfermero o la enfermera de una sala de recuperación postoperatoria deben revisar, actualizar, inspeccionar y cuidar el equipo médico a su cargo hasta donde alcancen y permitan sus conocimientos y habilidades como tales. Exigirles más a estos profesionales de la salud implicaría pedirles lo imposible y, por otro lado, significaría extender el alcance del tipo penal culposo de homicidio por mala praxis médica hasta límites que vulneran seriamente el principio de legalidad. Así, se terminaría considerando como imprudente toda acción u omisión de un profesional en enfermería con solo que sobreviniera un resultado lesivo para la salud o la vida de un paciente como consecuencia de un fallo del equipo médico electrónico, o como consecuencia de la falta de reporte de un fallo o funcionamiento deficiente de dicho instrumental que no podía ser previsto o detectado por una enfermera o un enfermero aun cuando empleare de la mejor manera sus conocimientos y habilidades como tal. Respecto del equipo médico a su cargo, a estos profesionales de la salud no se les puede exigir que tengan los conocimientos de un ingeniero o técnico versado en la revisión, actualización y mantenimiento del instrumental médico tecnológico o electrónico, simplemente porque los profesionales en enfermería no están formados para ello. El profesional en enfermería, de acuerdo a sus conocimientos, debe, por ejemplo, conectar adecuadamente el oxímetro de pulso al paciente, revisar que dicho instrumental médico tecnológico este bien colocado en el paciente, y que ningún factor propio de la disposición, estado o movimientos de ese paciente afecte las mediciones que realiza tal equipo; debe, por ejemplo, según proceda de acuerdo al modelo del aparato, actualizar las mediciones del equipo médico para cada nuevo paciente al que se le coloca; y también deberá, de acuerdo con las posibilidades que le brinda su percepción directa y los conocimientos en enfermería que le resulten útiles al efecto, reportar cuando evidentemente un equipo no enciende, o falla completamente. De este modo, el conocimiento los enfermeros y enfermeras no alcanza para establecer cuándo un oxímetro de pulso requiere de calibración, o para detectar cuando dicho equipo, por ejemplo, está dando falsos negativos o, más precisamente, está aportando datos inexactos o abiertamente erróneos sobre los signos vitales de una paciente y, consecuentemente, no está emitiendo las alarmas que tiene para alertar sobre un desmejoramiento de esos signos. La revisión y actualización de los equipos de medición de signos vitales, así comoel reporte de fallos, en una dimensión que requiera de conocimientos técnicos especializados en ingeniería o electrónica, integra deberes propios de los profesionales de mantenimiento respectivos. Los resultados lesivos de la salud, la integridad física o la vida de los pacientes, que sobrevengan como consecuencia de fallos del equipo médico electrónico controlables solo mediante aquel nivel del conocimiento especializado, podrían ser, eventualmente, atribuidos penalmente a los profesionales y técnicos encargados del mantenimiento, revisión, actualización, y reporte de fallos de tal instrumental, en caso de que ejecuten acciones u omisiones imprudentes a ese nivel. O, aún más, esos resultados lesivos podrían generar, eventualmente, consecuencias civiles para la Caja Costarricense del Seguro Social y sus autoridades administrativas, en caso de que no se hayan dispuesto los procedimientos de mantenimiento y evaluación permanente de los equipos médicos electrónicos, o en caso de que las autoridades respectivas no se hayan ocupado del nombramiento oportuno de los ingenieros y técnicos que pueden realizar, de la manera más idónea, esa revisión, actualización, y reporte del fallo de los equipos para la cual se requiere de un conocimiento especializado. Aquellos resultados lesivos de la salud, la integridad física o la vida de los pacientes, que sobrevengan como consecuencia de fallos del equipo médico electrónico, controlables solo mediante ese último nivel del conocimiento especializado en electrónica o ingeniería, no pueden ser imputables típicamente al personal en enfermería que no tiene, ni debe tener, conocimientos suficientes al efecto. Una vez delimitada la anterior regla de experiencia, corresponde utilizarla en el caso concreto que analizamos, con el fin de precisar si la omisión de la encartada G.es o no típica. El Tribunal sostuvo, en su sentencia de mayoría, que la acusada omitió imprudentemente el comportamiento porque no se cercioró del correcto funcionamiento del monitor dispuesto para el control y vigilancia de signos vitales y porque, por ello, no detectó el proceso hipóxico que experimentó la paciente Y.y que le causó la muerte (Cfr. Folios 195-196 de la sentencia). No obstante, de conformidad con la delimitación del tipo objetivo que se ha realizado, tomando en cuenta los conocimientos que deben tener los profesionales en enfermería, resulta que para que esa omisión fuera típica debería haberse suscitado, necesariamente, bajo alguna de las siguientes dos circunstancias: (1.) El equipo dispuesto para la vigilancia continua dio señales de alerta, visuales y auditivas, debido a un desmejoramiento de los signos vitales de la paciente, y la imputada no prestó atención a esas señales, incumpliendo su deber de revisarlo en ese sentido, y consecuentemente, incumpliendo su deber de vigilar a la paciente. (2.) El equipo médico falló de una manera tal que habría sido evidente para cualquier profesional en enfermería, con lo que, ante tal circunstancia claramente perceptible, la acriminada incumplió su deber de revisar el oxímetro y reportar esos fallos evidentes. La fundamentación jurídica realizada por el Tribunal sobre este punto es inadecuada porque, respecto de aquella obligación de revisión y actualización de los equipos de medición de signos vitales y de reportar sus fallos, se exigió a la acusada G.más allá de lo que ella podría rendir, aún si hubiese utilizado todos sus conocimientos de enfermera titulada. Así , por ejemplo, se indicó que “ (…) entre las obligaciones que debió cumplir la acusada estaba una constante inspección y cuido del equipo (…)” ( Cfr. Folios189). Sin embargo, estas labores corresponden, claramente, al personal encargado del mantenimiento técnico del instrumental médico electrónico y no a una enfermera titulada. Por lo tanto, lo que se hizo fue cargar a la imputada con obligaciones que no le corresponden, y hacerla responsable por su incumplimiento. Pero la obligación de la imputada de revisar el equipo y reportar sus fallos, no puede equipararse a la obligación permanente de inspección y cuido de ese equipo que le corresponde al personal técnico de mantenimiento que debe estar nombrado y dispuesto efectivamente por la administración hospitalaria y por las autoridades de la Caja Costarricense del Seguro Social. Si el equipo hubiese presentado fallas tales que fueran perceptibles para la acriminada con base en sus conocimientos y habilidades profesionales, esta podría haber incurrido en una omisión típica en caso de no reportarlas. Esto, sin embargo, no fue acreditado. Sobre el punto que aquí se resuelve, se requiere una la labor de fundamentación intelectiva con la cual se valoren los elementos de prueba evacuados e incorporados en el debate, con el fin de fijar si tales elementos permiten o no sustentar la hipótesis acusatoria, según la cual la muerte de la paciente se produjo por una omisión típica (delimitada, -como se ha expuesto- según la consideración de los conocimientos y habilidades que deben tener los profesionales en enfermería.) en la vigilancia del equipo médico, o en el reporte de sus fallos. Sobre estos aspectos, según aprecia esta Sala de Casación, la fundamentación intelectiva realizada en el voto de mayoría respecto de los elementos de prueba evacuados e incorporados en el debate vulnera las reglas de la lógica.A ello debe agregarse que, en realidad, de los elementos de prueba emergen dudas de tal relevancia que deben operar en favor de la encartada. Para fundamentar esta afirmación, conviene destacar algunos vicios del proceso argumentativo seguido por el Tribunal en su apreciación de la prueba. La acusada, en ejercicio de su defensa material, declaró lo siguiente: “El día recibí a la señora Y, me la trajo el médico anestesiólogo, la reviso, le pongo el aparato para tomar la presión el oxímetro en el dedo, estaba con signos vitales estables, la noté inquieta, le revisé la herida, y le apliqué un analgésico por que la vi inquieta, para que se tranquilizara un poquito, tenía otra paciente que estaba para trasladarse a Salón , revisé esa paciente, le indiqué al asistente que la trasladara al salón, me senté a revisar el expediente de la paciente, me trajeron dos pacientes más, tuve que revisar a cada una de ellas, hacer anotaciones iniciales, hacer todo el procedimiento cuando uno recibe a las pacientes (…) cuando terminé de revisar las otras dos, ella estaba morada, pedí ayuda, una compañera vino escuchó y le dijo al médico, que iba saliendo por el pasillo, también ingresó el médico anestesiólogo y se empezó a hacer los procedimientos de resucitación, después de eso se llamó a rescate, se trasladó a entubar al San Juan de Dios (…) El chequeo continuo se hace por medio del monitor que toma presión arterial, oxigenación y pulso. La persona encargada de poner a funcionar el monitor soy yo, yo soy la que debe conectarla. Cuando yo conecté el monitor a la paciente la máquina estaba funcionando, lo sé por que lo había usado con otros pacientes antes. El monitor avisa con un sonido particular si hay algún problema con los signos del paciente. Si suena uno revisa el monitor y la paciente (…) No se que pasó, por qué no sonó ese monitor. Ella estaba debidamente conectada al monitor. Después ni yo u otros verificamos si el monitor estaba dañado por algún motivo. Nunca se había tenido ningún problema con este monitor (…) El monitor permite controlar los signos vitales, nos avisa cualquier situación si una está con otra paciente pues suena. No sé porqué en este caso el monitor no sonó, no se revisó luego y siguió funcionando y funcionaba bien, detectaba los signos vitales adecuadamente. No puedo asegurar si la alarma estaba mala, uno revisa si las alarmas están encendidas, pero una no puede probar si funcionan, eso lo tiene que revisar un técnico (…)” (Cfr. Folios 166 a 169. La negrita se adiciona, no está en la sentencia recurrida). La tesis de la defensa se restringe a tres argumentos esenciales: (1.) La encausada alega que siguió adecuadamente el procedimiento fijado para la vigilancia continua de signos vitales ya que conectó la paciente al aparato utilizado con ese fin. (2.) La acusada sostiene que la alarma, visual y auditiva, que tiene el aparato para alertar sobre una alteración anormal de los signos vitales, falló. Por ese motivo no pudo detectar con anterioridad el proceso hipóxico de la paciente. (3.) La imputada alega que ese fallo del equipo solo lo podía detectar un técnico con conocimientos especializados. Frente a los argumentos de la defensa material el Tribunal sostuvo que en ellos subyacen las siguientes premisas: (1) Que la imputada afirmó que la alarma del monitor falló. (2.) Que la acusada sostuvo implícitamente que luego de colocado el monitor a la paciente, este aparato dejó de funcionar del todo. (3.) Que la acusada sostuvo implícitamente que el dispositivo colocado en el dedo de la paciente, con el fin de medir sus signos vitales, se desprendió sorpresivamente y por eso no mostró la modificación de signos vitales (Cfr. folio 190). Dejando de lado que la premisa (1.) se corresponde de manera idéntica a lo alegado por la encausada, y que las premisas (2.) y (3.) fueron creadas por el Tribunal y no se pueden inferir de lo dicho por la acusada, debe destacarse que el Tribunal, en su voto de mayoría, utiliza estos supuestos con el fin de construir las obligaciones de la acusada o, más precisamente, con el fin de crear los parámetros de conducta que, -según considera-, debía cumplir, y no cumplió, dicha imputada. De este modo el voto de mayoría indica que: (1.) Si falló la alarma sonoradel oxímetro, se habría activado su alarma visual, ergo la imputada debió haberla visto. (2.) Si falló la alarma, el aparato medidor seguiría funcionando, por lo que era obligación de la acusada chequear visualmente la pantalla. (3.) Si el monitor falló del todo, se habría notado apagado, por lo que era obligación de la acusada percatarse de que estaba desactivado. (4.) Si la paciente se removió el dispositivo del dedo que la conectaba al aparato, entonces se habría proyectado una línea recta en pantalla (ausencia de signos vitales) y habría sonado el ruido particular que eso produce, aspectos ambos que la acriminada debería haber percibido (Cfr. Folio 190). Respecto de este tipo de argumentación debe indicarse que, en primer lugar, excede lo dicho realmente por la acusada y, en segundo lugar, esconde una petición de principio (petitio pricipii), es decir, una falacia mediante la cual una proposición o afirmación, que debe ser demostrada o para la cual se debe argumentar su carácter de verdadera, se incluye o se presume ya como verdadera en las premisas que se utilizan para fundamentarla. Posteriormente, en la argumentación del voto de mayoría de Tribunal, la proposición que ha sido fundamentada bajo una falencia, es decir, la proposición presumida y que no ha sido acreditada efectivamente, se utiliza para sustentar una obligación de cuidado o vigilancia de la acusada respecto del equipo médico. Con fines meramente ilustrativos, conviene presentar en este punto algunos ejemplos mediante el ejercicio de premisas. Esto permitirá explicar de mejor manera algunos de los vicios lógicos existentes en el análisis del Tribunal. La estructura de una petición de principio puede destacarse más claramente mediante la propia argumentación del Tribunal visible a folios 190 y 191, así se indicó: (1.) A. Proposición [que debería demostrarse mediante algún elemento de prueba]: En un equipo de medición de pulso la alarma visual sigue funcionando aun cuando falle la alarma sonora. B. Premisas: Si falla la alarma sonora sigue activa la alarma visual. C. Conclusión: Se presume (y no se acredita) que en el caso concreto la alarma visual (aun cuando haya fallado la alarma sonora) siempre siguió funcionando y, con ello, que la imputada debió verla. (2.) A. Proposición [que debería demostrarse mediante algún elemento de prueba]: La pantalla del equipo que mide los signos vitales sigue funcionando aún cuando fallen la alarma visual y la alarma sonora. B. Premisas: Si falla la alarma sonora y la alarma visual, sigue funcionando el equipo medidor de signos en su pantalla. C. Conclusión: Se presume (y no se demuestra) que en el caso concreto la pantalla del equipo medidor de signos siempre funcionó, aun cuando fallaran la alarma visual y la alarma sonora y, por lo tanto, se estima que la acusada debió chequear esa pantalla. (3.) A. Proposición [que debería demostrarse mediante algún elemento de prueba]: El equipo medidor de signos vitales se apaga cuando falla el monitor visual. B. Premisas: Cuando falla el monitor visual, el equipo para la medición de signos vitales siempre debe desactivarse y verse apagado. C. Conclusión: Se presume (y no se prueba) que en el caso concreto, si el equipo falló, debió lucir apagado, y, consecuentemente, que la imputada debió haberlo notado. (4.) A. Proposición [que debería demostrarse]: En la pantalla del aparato de medición de signos vitales aparece una línea recta (que indica ausencia de signos) y se escucha un sonido particular cuando la paciente se quita el dispositivo que la conecta con aquel instrumento electrónico. B. Premisas: Cuando una paciente se quitó el dispositivo que la conecta con el aparato de medición de signos, siempre se proyecta una línea en pantalla y se escucha un sonido particular. C. Conclusión: Se presume (y no se acredita) que en el caso concreto si la paciente se quitó el dispositivo en su dedo, debieron evidenciarse los signos visuales y auditivos antes descritos y, por ello, la encartada debió haber percibido esa línea y escuchar el sonido antes descritos. Mediante la petición de principio, el Tribunal desarrolla una argumentación que se basa en un círculo lógico (Circulus in demonstrando) con el cual se concluye, finalmente, bien (1.) que el aparato no falló (Ej: de haber fallado la alarma sonora, se habría activado alarma visual. De haber fallado las dos alarmas, hubiera seguido funcionando la pantalla. Cfr. Folio 190), o (2.) que de haber fallado dicho instrumento electrónico, lo habría hecho de una manera que siempre sería perceptible por la acusada (Ej: si el monitor no funcionó del todo, el aparato se vería apagado.) Este tipo de argumentación fue empleada en el voto de mayoría, finalmente, para dejar de lado el correcto análisis probatorio respecto de una hipótesis esencial, expresada en el argumento que utilizó la acusada. Esta hipótesis de defensa indica: el equipo médico, de alguna manera no detectable para quien no es un técnico especializado, falló. Eso impidió que se realizara el control continuo de signos vitales de la paciente Y .Lo que correspondía, consecuentemente, era valorar los elementos de prueba existentes en autos con el fin de verificar o descartar dicha hipótesis de defensa. Sobre este punto, aparte de los ya mencionados yerros del proceso argumentativo seguido en el voto de mayoría, deben destacarse algunos otros vicios lógicos de la sentencia. Así, por ejemplo, el Tribunal excluyó toda posibilidad de que el equipo de medición de pulso hubiera fallado porque: “Este equipo además, era nuevo, pues el Ing. J. aclaró que estaban en término de garantía por parte de la empresa vendedora.” (Folio 191 de la sentencia). Sin embargo, esta afirmación del Tribunal no se corresponde con lo que, -según se transcribió en el mismo voto de mayoría-, indicó el ingeniero J.en debate. En la transcripción del interrogatorio de este testigo, visible a folio 185 de la sentencia, se indica que, ante la pregunta que se le formuló acerca de cada cuanto se debe realizar la calibración de los equipos médicos de los que se ha venido hablando, el señor J.indicó “La calibración o el ajuste lo hace el mantenimiento preventivo, en el tiempo que yo estuve trabajando allí lo hacía la empresa siemens, antes de eso lo hacía la empresa siemens, no se si en el 2002 [ momento en que sucedieron los hechos] estaban o no en periodo de garantía (…)” (La negrita y lo escrito entre paréntesis cuadrado se suple, no está en el fallo recurrido). Consecuentemente, el argumento del Tribunal, según el cual el equipo electrónico de medición de pulso y de otros signos vitales no pudo haber fallado porque estaba nuevo, no puede derivarse de la declaración del ingeniero de la Caja Costarricense del Seguro Social, quien fue escuchado en debate. Sobre la hipótesis de que el equipo para la medición de signos vitales hubiera fallado, el ingeniero J.manifestó lo siguiente: “(…) en los registros de mantenimiento no teníamos ningún registro, que se le diera mantenimiento o que estuvieran dañados (…) me encontré que los registros no eran confiables , antes de mí solamente había habido un ingeniero, los registros de mantenimiento no existían, si bien físicamente existía la bitácora físicamente no tenía nada anotado (…) No habían anotaciones sobre actividades de mantenimiento o daño del equipo. (…)al no haber registros, puede ser que no se esté dando mantenimiento o que por descuido no se anotara los mantenimientos que estaban dándose, no se puede asegurar si se daba una o la otra cosa.” (Cfr. Folios 184-185). El ingeniero J.expuso que no hay manera de probar que, para el momento de los hechos, al equipo electrónico requerido para la toma continua de signos vitales se le diera el mantenimiento debido. Esto abre la posibilidad o, lo que es lo mismo, abre una duda razonable, de que el instrumental tecnológico que existía en el hospital de las mujeres no funcionara correctamente al momento de los hechos. Esta duda, inclusive, fue expresada en la fundamentación intelectiva del voto de mayoría, cuando se indicó que: “Consta en autos una nota que da cuenta de que los equipos monitores no registraron problemas de operación en el mes de diciembre del 2002, (cfr. F. 53) lo que según aclaró el Ing. J.quien suscribe dicha nota no equivale a que las máquinas no sufrieron fallo alguno, pues según lo declaró en juicio, es probable que no todas las revisiones o reparaciones de equipo médico sean reportadas al Departamento de mantenimiento. Ello pues impide acreditar documentalmente que la máquina estuviese en perfecto estado (…)” (Cfr. Folio 191 de la sentencia, la negrita y el subrayado se suplen). Precisamente, esta duda insalvable acerca del estado de funcionamiento del instrumental médico electrónico, y acerca de que el equipo fallara, no permite descartar que la omisión de la encartada para controlar continuamente los signos vitales de la ofendida, y para notar un cambio peligroso en tales signos, se debiera precisamente a un fallo en el funcionamiento de dicho equipo. Esta posibilidad no puede excluirse mediante los elementos de prueba debidamente evacuados e incorporados en el debate. Expuesto en otros términos, mediante los elementos de prueba existentes, en este caso particular no puede descartarse que el equipo médico fallara debido a una falta de mantenimiento técnico adecuado, por ejemplo, porque no se brindara la calibración necesaria de los equipos. No puede descartarse, en consecuencia, que las obligaciones de revisar y actualizar el equipo permanente de paro cardíaco, y reportar sus fallos a mantenimiento no pudieron cumplirse debido a ese fallo técnico, imperceptible para una profesional en enfermería desde sus conocimientos y habilidades profesionales. Y, en lo que más importa, consecuentemente no puede descartarse que la falta de detección más temprana del proceso de hipoxia que sufrió la ofendida Y. debiera a una imposibilidad material de la enfermera G.para hacerlo, debido a que el equipo médico electrónico, dispuesto en el Hospital Carit, falló o estaba dando un falso negativo, estaba brindando datos alterados, como consecuencia de un desafortunado e inexcusable déficit en su mantenimiento y revisión técnica por parte de los ingenieros y especialistas competentes al efecto. Ante esta posibilidad de falla técnicas, no detectables desde los conocimientos de una profesional en enfermería, aún el cumplimiento extremo de las obligaciones que reclama el Tribunal (revisar el equipo, colocarlo en la paciente cerciorándose de su funcionamiento, atender constantemente el monitor. Cfr. Folio 191) no hubiera permitido detectar más tempranamente el proceso de hipoxia por el que atravesaba la paciente Y, precisamente porque el equipo podría haber dado un falso negativo en cuanto al estado alterado de los signos vitales. Exigirles a los profesionales en enfermería un control continuo de los signos vitales de los pacientes sin que cuenten con el equipo médico tecnológico que se requiere para ello, sería obligarlos a lo imposible. Si se aprecia la prueba existente en autos resulta que no se puede desvirtuar aquella versión de la acusada según la cual la alarma de los oxímetros de pulso falló, debido a circunstancias que ella no podía detectar. Por el contrario, como se ha anotado, existen elementos de prueba que apuntan en esa dirección. La duda que emerge en este punto debe operar en favor de la acusada. En resumen, respecto del análisis de tipicidad de las omisiones atribuidas a la imputada G.debe indicarse que: (1.) Una de las omisiones atribuidas es atípica porque la acriminada realizó una revisión y vigilancia directa de los signos vitales de la paciente Y.dentro de la frecuencia temporal (quince minutos) fijada al respecto por la pauta de la lex artis médica vigente al momento de los hechos. (2.) Respecto de la otra omisión atribuida, prevalece una duda razonable de que la falta de vigilancia continua de los signos vitales de la paciente Y.y, con ello, de que la falta de detección más temprana del proceso de hipoxia que sufrió, se debieron a un fallo del equipo médico, no detectable por la imputada con base en los conocimientos y habilidades que posee como profesional en enfermería. En consecuencia, respecto del primer comportamiento puede afirmarse que es atípico, porque la enfermera G.adecuó su accionar, cumplió con la regla de lex artis, con los reglamentos y costumbres médicas vigentes al momento de los hechos que le exigían vigilar las pacientes cada quince minutos, realizando así lo humanamente posible para evitar resultados lesivos para la vida o la integridad de esas pacientes dentro las circunstancias y el contexto médico particular en que se desenvolvía. Precisamente, por esa falta de tipicidad lo que corresponde es absolver de toda pena y responsabilidad a la imputada en relación a este extremo en particular. Respecto del segundo comportamiento, aún si este hecho hubiera sido debidamente acusado, debe indicarse que debido a la imposibilidad de incorporar nuevos elementos de prueba que permitan disipar las dudas antes referidas, en aplicación del principio universal In Dubio Pro Reo lo que correspondería es dictar la absolutoria de la enfermera G quien ha figurado como imputada en la presente causa penal por homicidio culposo. En todo caso, debe reiterarse, como se indicó desde un inicio, que esta supuesta infracción al deber de cuidado, respecto de otra pauta particular del accionar médico, nunca fue acusada. En los delitos de mala praxis médica la acusación debe concretar cuáles reglas de la lex artis médica se consideran vulneradas, pues de lo contrario, al tratarse de tipos penales abiertos, muy numerosos comportamientos podrías ser tenidos como acusados, afectándose con ello el derecho de defensa y el principio de legalidad penal. A pesar de que todo lo dicho con anterioridad ya es suficiente para fundamentar la absolutoria que debe dictarse en favor de la enfermera G. conviene realizar, brevemente, algunas observaciones más acerca del segundo elemento del tipo objetivo de los delitos culposos de mala praxis médica, es decir, acerca del vínculo que debe existir entre una acción u omisión culposa típica y un resultado lesivo para la vida, la salud o la integridad física de los pacientes. P. tipo de análisis, o sea, para poder imputar penalmente un resultado lesivo a quien ha ejecutado una acción o una omisión típica, no basta un análisis de causalidad natural. No obstante, como sustento de su análisis causal el voto de mayoría citó una conclusión emitida mediante una pericia médico legal la cual, en lo que más importa, indica: “ 2- Se pone en evidencia una desatención de los deberes propios del personal de la sala de recuperación, en el sentido de que la paciente hizo un proceso asfíctico el cual no fue detectado por lo que no se le prestaron las medidas de recuperación de la vía aérea de manera inmediata y efectiva, cuando el personal de enfermería se percata de la situación, la paciente ha entrado en paro cardíaco son severo daño cerebral por hipoxia (falta de oxígeno) por lo que fallece como consecuencia directa.” (Cfr. Folios 10-12, y F. 196. La negrilla se suple). Debe aclararse en este punto que el concepto de “deberes” utilizado en la pericia médico legal no se emplea en el sentido jurídico-penal que ha sido delimitado mediante el análisis de tipicidad desarrollado en esta sentencia de Casación. Por las razones que ya se han expuesto extensamente, la omisión de la enfermera G.no puede considerarse, en sentido jurídico penal, como una omisión típica y, como tal, no se le puede formular ningún reproche a su autora, ni se le puede atribuir ninguna responsabilidad penal. Pero además debe destacarse, que la conclusión de la pericia médica citada no se basa en un análisis de imputación normativa del resultado lesivo, sino que se erige, esencialmente, sobre un análisis de causalidad natural, claro está, porque el médico especialista que emite tal pericia y el médico especialista que la refrenda, no tienen la potestad jurisdiccional, ni la formación profesional, ni el conocimiento especializado, que se requieren para realizar aquella vinculación normativa de un resultado lesivo a una acción u omisión típica imprudente (culposa). A la inversa, esto significa que quienes sí detentan esa potestad jurisdiccional, no deberían contentarse con aquel análisis de vinculación natural entre causa y efecto, y deberían realizar además un análisis de imputación normativa del resultado lesivo respecto de la acción u omisión imprudente. En los delitos de mala praxis médica, para responder adecuadamente cuándo se debe imputar normativamente el resultado lesivo a la acción u omisión de un autor se requiere: (1.) Un análisis de las condiciones de Iatrogenia existentes en una actividad médica particular, es decir, se requiere un análisis de aquellos resultados o efectos lesivos inevitables que sobrevienen como consecuencia del margen de riesgo inherente que una actividad o procedimiento médico concreto tiene para la salud, la vida o la integridad física de los pacientes. Los casos de Iatrogenia son en realidad casos de conducta médica atípica, pues con ellos no se falta al deber de cuidado, precisamente porque no se supera el riesgo permitido. (2.) Un análisis de los alcances delprincipio de confianza en la distribución del trabajo del equipo médico interviniente en un procedimiento o contexto médico particular. En la división de funciones del equipo médico, la regla es que cada uno de sus miembros responde por sus propios comportamientos, que cada uno es penalmente responsable por aquellas de sus actuaciones que infringen el deber de cuidado. Sin embargo, en el caso del equipo médico, la actuación con que uno de sus miembros falta al deber de cuidado, puede incidir en el deber de cuidado de otro. Cuando la colaboración de varias personas incide en un resultado final lesivo, no solo interesa determinar la responsabilidad individual, sino la incidencia que tiene su actuación en el deber de cuidado de otros intervinientes. Para determinar cuándo se infringe el deber de cuidado con la conducta de los integrantes de un equipo médico, en donde existe una división de funciones médicas, resulta útil emplear el criterio delprincipio de confianza. De manera resumida, esto significa que quien forma parte de un equipo médico, y ha desarrollado todas sus actuaciones dentro de las técnicas y procedimientos que debe observar, no infringe el deber de cuidado, aún cuando no tome precauciones especiales respecto de las eventuales infracciones al deber de cuidado por parte de otros médicos o profesionales en la salud intervinientes en el equipo o en el trabajo compartido, salvo donde tenga razones suficientes o evidentes para dudar o tomar precauciones respecto del trabajo de otros. El principio general de confianza también funciona como un motivo de exclusión de la tipicidad por no-infracción al deber de cuidado. En el caso particular que nos ocupa, lo dicho significa que para poder imputarle normativamente a la enfermera G.la muerte sobreviniente de la paciente Y, era necesario: (1.) Descartar que ese resultado de muerte fuera una forma de Iatrogenia, es decir, era necesario excluir la posibilidad de que dicho resultado fuera producto del riesgo inherente a la actividad o procedimiento médico concreto que se había implementado sobre dicha paciente. (2.) En caso de que no fuera una forma de Iatrogenia, se debe identificar si fue la actuación u omisión de la encartada la que elevó por alguna circunstancia el riesgo para la vida, integridad o salud de la paciente más allá de lo permitido en la actividad médica concreta analizada. (3.) Precisar si en la distribución del trabajo del equipo médico, se informó a la encartada (y a cada uno de los otros miembros de ese equipo) de algún motivo o causa con que se elevara el riesgo para la salud, la vida o la integridad física de una paciente, como para que acentuara la rigurosidad del cuidado y la vigilancia que debía seguir en su intervención como parte de tal equipo de profesionales en salud, o si, dada la ausencia de esta información, la acusada actuó amparada en el principio de confianza. Precisamente, para realizar este tipo de análisis era necesario implementar una adecuada fundamentación intelectiva respecto de la norma 55-2006 emitida por las autoridades de la Caja Costarricense del Seguro Social (Cfr. F. 152-153.), respecto del comunicado emitido por el Dr. L.y por la Dra. A.(Cfr. Folios 154-156), así como de otros elementos de prueba evacuados en el debate, de los cuales puede derivarse la manera en que se distribuyó el trabajo del equipo médico, y en que se comunicó o no a todos sus miembros la información relevante para la actividad médica concreta que se ha venido analizando (Cfr. Declaración testimonial del Dr. M, F.177-182). En el caso particular que nos ocupa, no debe fragmentarse la situación médica global en que se ubicaba la paciente Y, es decir, no debe desvincularse el hecho de que a dicha paciente se le practicó una Fimbriectomía menos de diez horas después de haber dado a luz (Cfr. Folio 186). Esto evidencia que la paciente Y.tenía un debilitamiento de su estado de salud, provocado por lo reciente del parto, que hacía aquel tipo de cirugía de esterilización voluntaria más riesgosa de lo que ya es inherentemente. Dicho de otra manera, el riesgo para la salud, la vida, o la integridad física de las paciente Y.( y para todas las pacientes que en el momento de los hechos estaban en una situación médica idéntica) había sido elevado más allá de lo que resulta inherente a una esterilización voluntaria, dado que las autoridades del Hospital Carit y de la Caja Costarricense del Seguro Social permitían la ejecución de una Fimbriectomía sin que se guardara el tiempo debido entre ella y el parto, y sin que se ejecutaran los procedimientos adecuados para resguardar la salud y la vida de dichas pacientes ( exámenes trans-operatorios de sangre, valoración preparatoria por medicina interna, examen de glicemia en caso de pacientes con Diabetes Mellitus, etc.) Estas condiciones de elevación del riesgo efectivamente existieron en el Hospital de las Mujeres Dr. Carit, tanto que fueron modificadas posteriormente por las autoridades de ese hospital mediante la implementación de la norma 55-2006 (Cfr. Folio 152-153). Mediante dicha norma las autoridades del hospital y de la C.C.S.S instauraron nuevas pautas para el procedimiento de atención trans- y post-operatoria de las mujeres que, luego de un parto, quisieran someterse a una cirugía de esterilización voluntaria como la indicada. Lo que sucedió en este caso fue que, debido al avance de la ciencia y de la praxis médica, se descubrieron e identificaron de mejor manera los riesgos elevados que existían al someter a las pacientes al procedimiento de Fimbriectomía luego de haber enfrentado, recientemente, labores de parto. Debido a ese avance, se modificaron las reglas de procedimiento para esta situación médica particular. A estas modificaciones se sumó, además, un aumento de la cantidad de personal médico capacitado, que se ubica en la sala de cuidado post-operatorio. La modificación de las pautas del procedimiento médico para esta situación particular implica un reconocimiento tácito de que sobre la salud y la vida de la paciente Y.se creó un riesgo mayor al que normalmente existe en una Fimbriectomía. Como indicara el Dr. M: “(…) una paciente embarazada retiene agua, la capacidad de respirar esta disminuida, esos cambios fisiológicos necesitan de tiempo, para llegar a una señora (…) a condiciones iguales antes del embarazo (…) en este caso no hay nada vía oral, no se menciona la cantidad de líquidos que se repuso, en el posparto están deshidratadas, que no se conoce la cantidad de sangre que perdieron durante el parto, llegan en desventaja a una sala de operaciones, se deja del criterio del anestesiólogo, debe valorar si está deshidratada, si está fatigada, si ha tenido vómitos, si está en condiciones de ser llevadas a una sala de operaciones. Porque la fimbriectomía es selectiva.”(Cfr. Folio 182.) Debe destacarse entonces que quien creó una situación de riesgo o colocó a la paciente Y.en esa posición de riesgo elevado no fue la enfermera G.mediante sus actuaciones u omisiones. No se ha podido acreditar que ella elevara ese riesgo mediante alguna acción u omisión imprudente típica. Por otra parte, aquel riesgo, elevado por las prácticas inadecuadas que imperaban en el Hospital de las Mujeres al momento de los hechos, nunca le fue comunicado a esta profesional en enfermería, como para que ella extremara los cuidados que debía realizar, más allá de las pautas que existían en aquel momento, por ejemplo, ejecutando la labor de vigilancia directa más constantemente, y con una frecuencia inferior a los quince minutos. En este sentido, ante una pregunta sobre las condiciones de salud que presentaba la señora Y.antes de la cirugía de esterilización, y de si el anestesiólogo realizó alguna anotación relevante en el expediente médico (que pudiera ser leída por la imputada G.), el mismo Dr. M expuso claramente que: “Si revisé el expediente desde el momento del parto a la sala de operaciones, no le ponen suficientes líquidos, la dosis de anestesia está bien, no se marca ni se anotó el riesgo anestésico en la hoja. La señora, lo comentado si se debe, la señora probablemente no estaba en las mejores condiciones. (Cfr. Folio 182. La negrilla se adiciona, no es de la sentencia original) De modo que, cuando la acusada G.recibe a la paciente Y.para su cuidado postoperatorio, esta ya había sido colocada en una situación en que el peligro para su vida había sido incrementado más allá de lo que lo usualmente acontece con una Fimbriectomía. Pero aparte de ello, la encausada actuó bajo el principio de confianza, propio de la distribución del trabajo del equipo médico, ya que el médico anestesiólogo le entregó a la paciente en la sala de cuidados postoperatorios sin ninguna advertencia o comunicación ulterior acerca de esas circunstancias particulares. Siendo así, amparada en el principio de confianza, la acusada ejecutó sus labores como usualmente las realizaba en aquella época, según las pautas de actuación médica que imperaban en aquel entonces en el contexto y situación analizados. En consecuencia, desde el punto de vista de la relación entre acción u omisión y resultado lesivo, según criterios normativos (y no exclusivamente causales-naturales) también puede afirmarse que la muerte de la paciente Y.no debe imputarse a las omisiones atribuidas a quien figura como acusada en este proceso. Así las cosas, con base en el análisis de fondo y forma realizado, resulta innecesario ordenar el reenvío de la presente causa. Por el contrario, lo que procede es dictar, de inmediato, una absolutoria en favor de la acusada G.

Por tanto:

Se declara con lugar el recurso interpuesto. En consecuencia se casa la seencia condenatoria y se absuelve de toda pena y responsabilidad a G.Notifíquese.

JoséManuel Arroyo G.

CarlosChinchilla S.

María Elena Gómez C.

Magistrada Suplente

Lilliana García V.

Luis Alberto Víquez A.

Magistrado Suplente

ATOSSO

*020228960042PE*