Sentencia nº 16279 de Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, de 20 de Octubre de 2015

Exp: 15-014803-0007-CO Res. Nº 2015016279 SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. S.J., a las catorce horas treinta minutos del veinte de octubre de dos mil quince . Recurso de amparo que se tramita en expediente número 15-014803-0007-CO, interpuesto por [NOMBRE 001] Y [NOMBRE 002], por su orden portadores de las cédulas de identidad números 1-0910-0457 y 2-0528-0720, a favor de [NOMBRE 003] , contra LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL, EL HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS Y EL CENTRO DE TRASPLANTE HEPÁTICO Y CIRUGÍA HEPATOBILIAR. Resultando:

1.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 9:21 horas del 5 de octubre de 2015, los accionantes interponen recurso de amparo. Manifiestan que son los padres del amparado, quien tiene 4 años y 6 meses de edad. Indican que en junio de 2012, cuando el menor tenía 2 meses de nacido, se le realizó un examen de sangre, cuyo resultado arrojó que tenía la bilis alta, por lo que fue internado en el Hospital Nacional de Niños. Posteriormente, les informaron que la condición de su hijo apuntaba a una enfermedad genética llamada “Colestasis Intrahepática familiar progresiva tipo dos”. Explican que en abril de 2012, el amparado fue internado por un sangrado y, en mayo de ese mismo año, se les comunicó que la única opción era realizarle un trasplante de hígado que podía ser con donante vivo, pero existía el problema de que la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional de Niños estaba cerrada. Manifiestan que el 1 de junio de 2012, se realizó un intento de trasplante, pero no se pudo con la madre, debido a una malformación en su hígado. El 8 de junio de 2012, finalmente, se llevó a cabo el trasplante con el padre como donante. No obstante, a inicios del año 2014, los exámenes de sangre del amparado salieron de nuevo alterados. Detallan que se han efectuado muchos cambios de medicamentos, tratamientos y transfusiones. Sin embargo, su hijo no ha respondido y el 26 de agosto de 2015 se les informó la reactivación de la enfermedad en el injerto, y se les indicó que era necesario practicar un nuevo trasplante, esta vez recomendado con un donador cadavérico. Aducen que el estado de salud del menor se está deteriorando y la única posibilidad es un trasplante urgente, ya que, según han investigado, existe menos de un 50% de probabilidades de sobrevivir 3 meses sin un trasplante. No obstante, el Hospital Nacional de Niños continúa sin ofrecer las condiciones mínimas para que se pueda realizar la operación y, al consultar si es posible que sea intervenido en el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Transplante de Hígado, no recibieron respuesta alguna, aunque tienen entendido que ese centro sí tiene la capacidad de practicar esas operaciones y de hecho se han llevado a cabo 2 en condiciones urgentes. Alegan que la Caja Costarricense de Seguro Social, concretamente la Gerencia Médica y la Presidencia, no permiten que dicha opción se brinde al amparado, ni a la lista de espera que existe. Agregan que a la fecha en la que interponen este proceso, el Hospital Nacional de Niños sigue sin realizar trasplantes de hígado con donador cadavérico, ni con donador vivo. Lo anterior, aunque la condición de su hijo es crítica, al punto que el médico tratante les comunicó que no es posible asegurar mucho tiempo de vida, si no recibe un hígado nuevo. Añaden que una niña de nombre K., quien también estaba en lista de espera de trasplante, falleció recientemente, al igual que S. y M.. Y otra menor tuvo que ser intervenida en otro país, que no garantiza las mismas condiciones que pueda dar el nuestro. Aseguran que tan crítica es la situación del menor amparado, que desde el 26 de agosto pasado les solicitaron firmar un documento donde constan los riesgos y demás de la operación con donante cadavérico, en caso de que, dada la urgencia, se permita que se realice esta operación. Denuncian que la CCSS no ha cumplido el plan de fases que remitió a este Tribunal y que por problemas administrativos se ha retrasado innecesariamente la implementación de los trasplantes pediátricos, con el consecuente riesgo a la vida de los menores que dependen de dicha situación. Indican que de las comunicaciones internas entre la Gerencia Médica y el Hospital Nacional de Niños se verifica un mal manejo de la situación y una desidia que no coadyuvan a resolver una situación urgente para la vida de estos niños, tal como el caso del amparado. Las discusiones administrativas estriban en la selección de las enfermeras para el programa y el lugar donde se realice el trasplante, así como el área de recuperación de los pacientes. Indican que saben que en el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Transplante de Hígado se han realizado operaciones de trasplante de hígado de niños, con donador cadavérico, incluso en fechas recientes, lo cual provoca dudas sobre las intenciones reales de la CCSS al respecto, porque si en ese Centro si se ha realizado al menos dos operaciones en los últimos meses, les surge la inquietud de qué es lo que impide que se hagan ahí las demás operaciones de los niños de lista de espera. Existe una falta de voluntad y decisión en la Presidencia de la CCSS y la Gerencia Médica, pese a la gravedad de la situación, incluidas las dolorosas muertes de los niños ya citados, parece que no hay manera de que reaccionen e impongan de una vez por todas, las decisiones que han estado faltando. La negligencia en cuestión, redunda en un pésimo servicio público de implante. La CCSS y el Hospital Nacional de Niños son responsables de haber hecho todo para que el Programa de Trasplante en ese hospital simplemente se perdiera y hoy en día no exista en el país. Consideran inconcebible que en estos momentos la CCSS no haya hecho lo mínimo porque al menos dos médicos se especializaran en trasplante de hígado pediátrico fuera del país, ni siquiera ha seleccionado los médicos que podrían ir a capacitarse fuera del país. De manera que actualmente, solo dos galenos, que por su interés personal más que por motivación de la CCSS, son los únicos que podrían operar en el país. Esto significa que ni en los próximos 3 años, al menos sea posible pensar en que haya un tercero, o un cuarto médicos especializados. Tampoco ha hecho lo mínimo para que exista una infraestructura básica para el programa de trasplantados de hígado, y por ende, que sigan creyendo que los pacientes de este tipo, deben ir igualmente a las salas de recuperación general, cuando las condiciones deben ser distintas por los cuidados especializados que ameritan. No han hecho lo necesario para que haya anestesiólogos, intensivistas, etc., preparados para ser parte de equipos especializados en trasplante de hígado en niños. Debe existir una permanente unidad de trasplante. Aunque la Junta Directiva aprobó la creación de 9 plazas de enfermeras para el Centro ubicado en el Hospital México para que atendieran a la población pediátrica, la Jefatura de enfermeras del Hospital de Niños, ha impuesto su decisión y no permite que eso se ejecute. Indican que en el oficio DG-HNN-1595-15 de 2 de setiembre de 2015, la Dirección del Hospital Nacional de Niños, señaló que los problemas que se presentan para reactivar los trasplantes en este hospital son en sí de carácter administrativo, particularmente por conflictos de carácter personal, tanto de la Unidad de Cuidados Intensivos como del Departamento de Enfermería. Señalan que es irresponsable indicar dicha situación, cuando la lista de requerimientos, conocida por todos, ya que la misma G.M. reconoció e hizo público un plan por fases donde se manifiestan múltiples necesidades imperiosas por acometer. En medio de tanta contradicción, indican que las mismas autoridades reconocen lo exitoso que fue el trasplante de una niña escolar en el Centro del Hospital México. Si bien se precisa que hay 3 médicos intensivistas que se integrarán al concepto de equipo, lo cierto es que ha habido complicaciones por las imposiciones del Dr. V.P.. En el oficio CTHCH-133-07-2015, los médicos especialistas indicaron que los médicos intensivistas no han sido integrados al equipo, si acaso iban a realizar una visita al Centro del Hospital México, también se refutó la afirmación de la CCSS y del Hospital Nacional de Niños de que para ese momento las enfermeras e intensivistas ya estaban seleccionadas. En el oficio CTHCH-153-07-15 de 31 de julio, el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Transplante de Hígado del Hospital México le indicó a la Gerencia Médica, el escenario de la implementación del Programa, indicándole lo siguiente: “Estimada Dra. Vïllalta: Con mucha decepción escribimos esta nota, la cual consideramos importante para hacer manifiesto la imposibilidad que tenemos los cirujanos, gastroenteróloga, psiquiatra y trabajadora social de continuar este proceso de reinicio del programa de trasplante hepático en los términos que unilateralmente ha establecido el Hospital Nacional de Niños. A pesar de que hay consultas simuladas e incluso acuerdos en los cuales usted ha estado presente, el resultado final, es que las jefaturas internas del Hospital de Niños establecen lo que ellos "creen " debe hacerse, por encima de lo propuesto por nosotros en la Dirección del HNN y en reuniones en la Gerencia. Creo que hemos sido claros que los problemas existentes en el HNN son administrativos. También hemos reiterado nuestras recomendaciones como técnicos y únicos responsables de los procedimientos cuando se realizan. Se ha explicado, cuáles han sido las elementos que han llevado al fracaso el programa de trasplante hepático pediátrico, dentro de los cuales no hay ninguno de estos elementos que sea por problemas de los cirujanos actuales para hacer trasplante con donante cadavérico. Ejemplo de esto es la paciente pediátrica que se trasplantó en el Hospital México el día 01 de julio del

2015. Cuidados Intensivos. Ha usted se le ha dicho que ya el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos cambió su actitud. Nosotros que tenemos y manejamos pacientes en el HNN, le reiteramos que eso no es así, no es un tema que pueda resolverse con una llamada de atención a alguien y entonces todo mejora. Si no, lo que hay ahí es ya un problema de enfermedad de ese lugar. Ejemplo de esto, es que a principios de junio la señora E.B.U. tenía a su hija en la Unidad de Cuidado Intensivo del HNN quien había recibido un trasplante hace varios años. Los médicos de la UCI del HNN le aconsejaron a ésta señora que denunciara al Dr. G. porque había dejado a la niña sin atención, y que no le había importado lo que le estaba sucediendo; además, ésta señora también fue tratada mal cuando preguntó si se le había dado el inmunosupresor a la niña. Ahí mismo un intensivista le contestó que dejara de meterse en los asuntos médicos. El 16 de junio del 2015, la Dra. R. gastroenteróloga de trasplante, también fue agredida verbalmente por parte del Dr. V.P., en un pasillo del hospital en frente de la mamá de E. (hoy trasplantada en el CTHCB- HM). Estas acciones no son tolerables más, no vamos a exponernos a situaciones que el Hospital tiene absolutamente fuera de su control. ¿Por qué no fue posible que un intensivista de los escogidos por la jefatura de intensivos tuviera la experiencia local de trabajo con el equipo de trasplante en el Hospital México? Porque la jefatura de cuidado intensivo no lo permite. Esto significa que es absolutamente imposible obtener la colaboración de cuidado intensivo si no es en los términos de ellos. La Dra. S. le comunicó a la Dra. R., que ellos sabían que los más jóvenes eran los que habían sido escogidos para trabajar en "equipo" con el grupo de trasplante, porque eran los que tenían que obedecer a los intensivistas de más edad y a la jefatura. El jefe de cuidado intensivo, dijo en la reunión convocada el viernes 10 de julio antes de la reunión con los médicos extranjeros, que él no podía inhibir a ningún intensivista de participar en trasplante, y que los escogidos para trabajar en el tema eran jóvenes y que los otros también estarían ahí. En ésta reunión estuvo presente el "equipo de trasplante del HNN”, el cual desconozco su conformación, porque extrañamente no fuimos invitados los cirujanos, y era una reunión preparatoria para la visita de los médicos extranjeros. En otras palabras, la solicitud de trabajar con un intensivista como lo hemos planteado en equipo con nosotros es algo que está muy lejos de lograrse. Enfermería. La Dra. Arguedas inicialmente nos manifestó que su interés era que se operen los niños, no importaba donde. Eso significaba que estaba en disposición de colaborar en el lugar donde los trasplantes se pudiesen realizar. Además en conjunto con el Dr. J.C. manifestaron que era definitivamente recomendable que las enfermeras fueran asignadas al CTHCB. La directora de enfermería del HNN vino repentinamente y se reunió con la Supervisora de Trasplante del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar. El objetivo de la visita era averiguar la relación de enfermería con el personal médico en términos jerárquicos y de coordinación con ellas. Nunca fue con fines de definir ninguna capacitación ni educación, ni definir el proceso de selección conjunto entre el HNN y el CTHCB. Como de manera falsa lo escriben en la nota...Producto de ésta reunión y con las ideas preconcebidas de la directora de enfermería del HNN, le informaron sus conclusiones a la Dra. Arguedas. Así que en la siguiente reunión del planeamiento de los trasplantes, la Dra. A. argumentó viejas premisas ya ampliamente conocidas por nosotros. Por ejemplo, que las enfermeras debían asignarse al HNN para resguardar que fueran para trasplante porque el Hospital México las podía tomar. Totalmente imprecisos, porque si en algún sitio van a estar seguras las plazas es en el CTHCB que tenemos la responsabilidad de hacer trasplante. El otro argumento es que la Dra. M. no podía ser jefe de enfermería. Lo cual es totalmente cierto, sin embargo, si lo que intentamos es crear los procesos con seriedad para el fortalecimiento del CTHCB, pues entonces, lo que se le debe dar es estructura a enfermería al CTHCB de forma que pueda conciliarse con la manera menos vertical que tenemos nosotros de laborar dentro de CTHCB. Y, este argumento tampoco es totalmente cierto, porque las direcciones de enfermería dependen de las direcciones "médicas" de los hospitales. De forma que Sí pueden depender o ser lideradas por médicos. El personal para trabajar en trasplante fue escogido por la dirección de enfermería, nosotros no hemos participado en la selección de ningún personal de enfermería al día de hoy, según acordamos con Usted. Los criterios que han prevalecido para ésta selección los ignoramos, porque han sido criterios administrativos de la dirección de enfermerí del HNN. Éste personal fue presentado a los visitantes extranjeros como el personal de enfermería seleccionado para trasplante. En nota DG-HNN 1277-15 la Dra. Arguedas autoriza o da recomendaciones sobre los principios de la capacitación, respaldando un proceso "abreviado", sin que nosotros aun sepamos si este personal funciona o no. ¿Así o más irrespeto a lo que hemos acordado en las reuniones para planear el reinicio de los trasplantes?. Asimismo, y probablemente sin su conocimiento la orden que de forma verbal usted giró para que un “período de transición” de 3 meses en que la totalidad de las enfermeras asignadas se trasladaran y se pusiera a las órdenes del CTHCB no fue acatada. Por el contrario, continúan con las decisiones unilaterales a pesar de supuestos acuerdos tomados en reuniones en la Gerencia. Desconocemos cuál será el procedimiento de nombramiento de éste personal en las plazas otorgadas y creadas para la unidad de hígado del HNN. Muchas o todas las enfermeras ya tienen sus plazas. Lo cual pone en riesgo que en las plazas nuevas se nombre personal que va a laborar en otras áreas del Hospital y no serán capacitadas en Trasplante Hepático. Esto significa que identificar o no las plazas como Trasplante Hepático no hace la diferencia en querer protegerlas de que éstas no van a ser utilizadas con otros fines. Porque casi lo garantizamos, las personas que han sido escogidas por la dirección de enfermería no se pasarán a plazas vacantes sujetas a concurso. Prensa. Hemos manifestado que no estamos de acuerdo con la información que se le brinda a la prensa. Esta es emanada sin que los actores y responsables de hacer los trasplantes estemos enterados. Y el problema radica en que la información no es cierta. Porque un equipo de trasplante no se construye de forma tan simple como apuntando gente en una lista. Los cirujanos hemos estado preparados hace años para hacer trasplante, y por esta razón podemos hacer trasplante en el CTHCB en el Hospital México. Lo que no se reconoce abiertamente es que el HNN no está listo para hacer trasplante. Y con el proceso atropellado que está siguiendo, precipitándose y sin acatar las recomendaciones se tardará más tiempo, que puede consistir en años para que el HNN esté preparado. Gastroenterología. El CTHCB solicitó que se creara la disponibilidad para atender las emergencias de sangrados digestivos. Esto es un problema del HNN, que de alguna forma nos afecta en el sentido del manejo correcto que se debe dar a éste problema. Pero esto no justifica que el Dr. A.M. (jefe de gastroenterología) se tome la atribución de citar todos los pacientes candidatos a trasplante y hacerles endoscopia, sin informar a la gastroenteróloga de la Unidad de Trasplante. Además, de solicitar estudios invasivos en paciente con shunt hepatopulmonares sin discutir el caso con los médicos tratantes. Estos pacientes nunca han sido manejados por gastroenterología del HN, han sido manejados por el grupo de hígado del HNN. Irrespeto al criterio médico del equipo de trasplante. Irrespeto al criterio médico del equipo original de trasplante (Dra. R., D.S., MSc. A.G., Dra. M., Dra. Matamoros y Dr. G.) en la escogencia de los pacientes candidatos a trasplante. Tal es el caso de la solicitud a la Dra. Matamoros por parte de la Dra. Arguedas quien le solicitó presentar el caso del paciente "E." al equipo de Kyoto para conocer su criterio en relación a si era candidato a trasplante o no. A pesar de que se le dijo que ara imposible por lo obvio de que el caso no era para trasplante, y que como cirujana de trasplante no era una pregunta que pudiera formular por lo básico de la misma. Para nuestra sorpresa, este fue el primer paciente al cual le solicitaron a los médicas extranjeros valorar. Esto como equipo de trasplante es humillante. Nosotros no sabemos todo ni tenemos ningún problema en preguntar lo que no sabemos. Pero lo que queda claro es la falta de respaldo y confianza de la dirección del hospital a su equipo de trasplante. Sin embargo, apareció un tercero, de atestados desconocidos, y a ese si le creyeron que el paciente no era para trasplante. Visita de médicos extranjeros . En las conclusiones en la Dirección del HNN, después de la visita de los médicos extranjeros lo que se dijo en resumen fue lo siguiente: Los líderes del programa de trasplante son los cirujanos de trasplante. No había un problema quirúrgico y que lo que se requería es que nos dieran lo que estábamos solicitando. Desde el inicio hemos dicho lo que necesitamos, pero de la forma como lo requerimos, aquí es donde existe el error y el problema de gestión, si queremos hacer trasplante la dirección del HNN tendrá que aceptar enfrentar los pequeños podercitos de las jefaturas que se convierten en los que comandan el Hospital. Claro, si es genuina la preocupación por los niños hepatópatas, que están y seguirán existiendo en el HNN. Somos enfáticos en nuestro interés en poder hacer trasplante pediátrico en Costa Rica, bajo las condiciones que permitan el desarrollo de un programa sostenible, en el lugar que sea. El HNN sigue ignorando lo que se le ha solicitado para hacer trasplante y el cambio de discurso ha sido evidente a lo largo de todas éstas reuniones. Las condiciones básicas solicitadas de forma insistente a través de los últimos años por quienes hacemos trasplante desde el año 1999 no son tomadas en cuenta y se sigue despreciando la labor realizada. Aunque asistamos a múltiples reuniones con el personal administrativo y se logren avances aparentes, la realidad es que el camino que el proceso ha seguido es otro muy distinto al planteado por nosotros como expertos nacionales. Es por esto que hasta el momento no alcanzamos acuerdos reales ni acciones concretas que nos permitan ofrecerle a los pacientes procedimientos seguros, y un seguimiento posterior al trasplante como se debe realizar. Se ha irrespetado la capacidad, formación y criterio especializado de los cirujanos de trasplante. Se toma un camino semejante al que llevó a los pacientes, al Centro de Trasplante y Cirugía Hepatobiliar, a la Dirección del Hospital México y a la Caja Costarricense del Seguro Social a los Tribunales Contencioso Administrativos a un enfrentamiento que culminó dándole la razón y el respaldo a los médicos especialistas que ahora en el HNN son menospreciados. En el Hospital México, donde funciona el Centro de trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar, se ha logrado construir un programa permanente porque lo respalda un modelo de trabajo específico para un área específica y compleja de la medicina, y un EQUIPO DE TRABAJO integrado. Actualmente en Costa Rica no existen las condiciones para de forma aceptable se realicen trasplantes de hígado en pediatría, y lo que en éste momento se tiene es un "barrial en la cancha" en el que todos quieren opinar y no permiten la toma del rumbo correcto. Así que bajo estas situaciones, los cirujanos nos hacemos a un lado de éste proceso en el HNN, para que el Hospital continúe con su proyecto de hacer trasplante en los términos que ellos entienden. Nosotros estamos absolutamente cansados de repetir un mismo discurso por años. No hay nada más que demostrar, que lo que ya está demostrado. Continuaremos colaborando con la preparación de los pacientes para que vayan al exterior a trasplantarse, y también con las actividades que regularmente hacemos en el HNN, con los pacientes oncológicos y de cirugía hepatobiliar. Consideramos que el camino tomado por el proyecto en 3 fases que hemos elaborado, no está vigente, porque la fase I que es la base que da soporte al resto, no es sólida y se precipitó. Podemos también presentarle una solución a corto-mediano plazo sin necesidad de "importar" médicos, dependiendo de las alternativas que podamos mejorar por nuestra propia gestión, en cuidado intensivo y enfermería. El CTHCB en lo posible continuará dándoles solución a los niños más grandes. Además se implementará un plan de capacitación para el grupo de enfermeras del CTHCB para un mejor desarrollo de enfermería en el área pediátrica con el objetivo de poder cumplir algún día con la tarea que nos da la Junta Directiva de abarcar los pacientes pediátricos en el CTHCB." Refieren que según lo indicado en el oficio CTHCH-196-08-15 del 27 de agosto, la asignación de médico intensivista no es real, pues la no atención de tal requerimiento, evidencia la presencia de problemas al respecto. En el caso de enfermeras, evidencia que es necesario seleccionar personal verdaderamente capacitado y comprometido; empero, parte de las que se pensaban enviar al Programa, no son idóneas pues, por ejemplo, reportan altos índices de incapacidad. También queda expuesto el problema que presentó el sindicado de enfermeras, lo que compromete de forma delicada que se respete la asignación exclusiva de enfermeras idóneas para la unidad de trasplante. En el oficio CTHCH-218-09-15 de 16 de setiembre, se pone de manifiesto una cuestión de “jerarquía” y de imposiciones irracionales, que no permiten comprender en el HNN, la urgente necesidad de que se conforme un verdadero equipo de trasplante, donde esas absurdas jerarquías no sean piedra de tropiezo. Es intolerable que en escenarios donde urja trasplantar, los médicos especialistas deban estar pidiendo migajas a las demás especialidades para hacer un "equipo", no uno permanente, sino el que se hará tan solo para sacar adelante la operación. Se reitera el problema que existe con la selección del personal de enfermería. Indican que de conformidad con el trabajo que han realizado múltiples organizaciones de pacientes en los últimos meses, y la información citada, hoy día es conocido que los médicos especialistas y otros profesionales del Hospital Nacional de Niños han señalado la falta de una importante cantidad de condiciones de recursos humanos y otros en ese nosocomio para poder realizar operaciones de trasplante de hígado. Esa falta de condiciones sucede desde hace años, pues la lista de tales requerimientos fue advertida desde el 20 de diciembre de 2013, en carta dirigida a la Jefatura del Departamento de Cirugía mediante oficio UT-HNN-002-13, firmado por los doctores G., S., R., Matamoros, M. y la M.Sc. G.. O sea, hace al menos 22 meses desde ese oficio y las cosas continúan en igual o peor estado. Muestra de dicha carencia son los casos de la niña G. y de Santiago. La Junta Directiva de la CCSS no tuvo más remedio que aprobar pagar el costo de la operación de Génesis fuera del país, ante la imposibilidad de realizar operaciones con donador vivo, como en el caso de G.. Otra situación es la operación con donador cadavérico. Recientemente y pese a las muchas limitaciones, porque es evidente que el Hospital Nacional de Niños sigue sin tener la capacidad, se tuvo que operar en el Hospital México, con la atención del equipo de profesionales destacados en el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante de Hígado, a una niña de edad escolar. Fue una operación con donador cadavérico. Indican que en el caso del Hospital Nacional de Niños, en oficio DG-HNN-1403-15 de 4 de agosto del 2015, pareciera que de sus respuestas todo está solucionado, pero no es así, cuando se leen documentos de los médicos especialistas refutando y hasta desmintiendo mucho de lo que se dice. Por ejemplo, pese a que la Junta Directiva aprobó como una de las necesidades la existencia de 9 plazas de enfermeras para el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante de Hígado, en este oficio el hospital indica que esas plazas son de su departamento de enfermería. De manera que persiste el problema que se ha dado año a año, y es que el hospital tiene la errada idea de que cumplir con ofrecer un programa de trasplante es estar haciendo un rejuntado de profesionales y técnicos cada vez que se ocupa, para que en caso de que surja una operación, los que pudo "rejuntar" vayan y cumplan con la tarea. Cuando ocurre todo lo contrario, la lista de requerimientos sigue sin ser cumplida. Debe asegurarse la existencia real y permanente de un programa con su equipo propio de médicos, capacidad administrativa y presupuestaria, pues no resulta aceptable que cada vez que se debe atender una operación, se deba andar "mendigando" que se aporten enfermeras, intensivistas y anestesiólogos. Esta forma irregular de proceder, y los riesgos de que persista en esa manera de ver las cosas de unos pocos, las han tenido que sufrir padres y madres de familia, y hasta pacientes, para lo cual ofrecen a la Sala testimonios de padres y pacientes, a quienes les constan una serie de faltas gravísimas dentro del Hospital Nacional de Niños. Indican que prueba de ello fue lo señalado por el Centro de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante de Hígado a la Gerencia Médica, mediante oficio CTHCH-153-15 de 31 de julio de

2015. Consideran indignante que además de no que las cosas no avanzan, ahora autoridades de la CCSS y del Hospital, lejos de promover la concertación y el diálogo, parecen inclinadas a "escribir" que las cosas avanzan, cuando no es así realmente, pues persisten gravísimos problemas, y evaden que las cosas no se están solucionando. Estiman que el amparo también debe ser dirigido contra el Ministro de Salud y la Defensoría de los Habitantes porque tienen conocimiento de lo que está sucediendo y no hacen nada al respecto, a pesar de sus competencias. Solicitan que se declare con lugar en todos sus extremos, que en razón de la imposibilidad de que se realicen operaciones en el hospital Nacional de Niños, se ordene al Centro de Cirugía Hepatobiliar y Trasplante de Hígado, garantizar de inmediato las condiciones para que se pueda realizar la operación de su hijo, sea con donador vivo o donador cadavérico; que lo mismo se ordene para los demás casos, pues este recurso de amparo pretende beneficiar a los demás niños en lista de espera que se ordene al Hospital Nacional de Niños que garantice de una vez y por todas, plazos ciertos para que se reactive el Programa de Trasplante de Hígado, asignando responsables de cada etapa y fechas de cumplimiento, que en este proceso el Hospital integre un equipo donde prevalezca el criterio de los médicos especialistas y que sobre estas órdenes, la Dirección de ese Hospital rinda informes regulares de cumplimiento a la Sala Constitucional. Piden además, que se imponga de manera personal a cada uno de los nueve directivos de la CCSS, el deber de garantizar de manera inmediata, todo lo que sea necesario para que el Centro indicado pueda responder a las competencias y deberes que esa misma Junta Directiva le impuso de atender también a la población pediátrica, así como también en relación con el cumplimiento de las condiciones para reactivar la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional de Niños. Solicita que se condene al Ministro de Salud y a la Defensoría de los Habitantes por su negligencia en la defensa de los derechos humanos de los pacientes, y que se les obligue a darle seguimiento y solución a este grave problema; que se condene a los funcionarios recurridos por la evidente negligencia y hasta por el desprecio que incluso han demostrado hacia sentencias constitucionales ya dictadas, cuyos resultados y mandatos evidentemente no fueron ni están siendo respetados.

2.- Por escrito remitido el 8 de octubre de 2015, los diputados y diputadas, A.E.Q., L.E.F.R., L.A.V., S.P., M.C., J.R., E.C., N.D.Q., G.V.R., M.R.P., J.R.A., O.G.G., J.F.C., H.M.J., V.H.M., S.C.G., N.M.J.V., L.G.S., M.V.R.Q., M.M.F., F.C.V., C.H.Á., J.A.R.A., O.L.A., R.O.F., G.V.V., M.A.M., K.P. y R.M.S., se apersonan como coadyuvantes activos en este amparo y solicitan que se dicte una medida urgente, por cuanto indican que el amparado se encuentra muy grave y solo le queda un mes de vida. Señalan que se solidarizan y solicitan a la CCSS, al Hospital Nacional de Niños y al Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar, que cumplan con su deber. Consideran inconcebible la muerte de niños por negligencia de la CCSS y reprochan la incapacidad institucional para tener que llevar a un niño al extranjero para ser operados, por no garantizar la reactivación del programa de operación de trasplante de hígado con donador vivo o cadavérico. Piden a la Sala que verifique el cumplimiento de las condiciones que urgen ser aseguradas y que han planteado los médicos especialistas; también, que se garantice lo necesario de manera urgente para que el amparado sea operado pronto.

3.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 4:33 horas del 8 de octubre de 2015, informa bajo juramento G.P.C., en su condición de Gerente Financiero de la Caja Costarricense de Seguro Social, que lo acusado por los recurrentes no es resorte de dicha Gerencia. Solicita que se declare sin lugar el recurso.

4.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 14:41 horas del 9 de octubre de 2015, informa bajo juramento O.A.A., Directora General a.i. del Hospital Nacional de Niños, que se remite a lo señalado por la Dra. F. R.D., Pediatra Gastroenteróloga de la Unidad de Hígado del Hospital Nacional de Niños, quien se pronunció mediante oficio sin número del 5 de octubre 2015, en el que hace constar: "[NOMBRE 003] Expediente 210300114745, vecino de N., de 4 años y 6 meses de edad, con antecedente de colestasis de inicio en período neonatal, con diagnóstico de Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva tipo 2 (Deficiencia de BSEP). Desde el momento de su diagnóstico presentó deterioro progresivo que fue mas evidente a partir del año de edad, con colestasis severa, prurito, sangrado nasal, ascitis importante que requirió catéter peritoneal y exanguinotrasfusión. En mayo del 2012 se incluyó en lista de espera y se iniciaron estudios a padres como probables donadores. Su madre era compatible por lo que se programo en forma simultánea, pero durante hepatectomia de la madre se evidencia malformación en arteria hepática que no se había descrito previamente en TAC inicial, por lo que se decide no continuar. Se suspende cirugía de J. al cual se le había iniciado ya su hepatectomía. Se cierra y traslada a la unidad de trasplante. Presentó sangrado por herida quirúrgica que mejoro con trasfusión de hemoderivados. Dada la urgencia de un donante para J. se realizan estudios a padre, y a pesar de no ser compatible (J.B.-, Padre A+) y tener antecedente de hepatitis B curada, se escoge y se realiza trasplante de hígado el 8/6/2012. Se maneja inicialmente con inmunosupresión B., tacrolimus y esteroides. Se inicio profilaxis con L. por antecedente de Hepatitis B curada en el padre. Presento crisis hipertensiva que requirió hidralazina. El día número once de su posoperatorio se realiza ultrasonido de abdomen control que evidencia bilioma infradiagragmatico derecho y líquido libre en vacidad por fuga biliar. Se lleva nuevamente a S. de Operaciones el 22-6-12 realizándose coledocoyunoanastamosis en Y de R.. Presento sepsis que requirió antibióticos de amplio espectro. Se egreso el 30/7/12. Su evolución fue satisfactoria hasta mayo del 2014 que inicia con elevación progresiva de bilirrubinas y transaminasas que no responde al manejo con tratamiento inmunosupresor y pulsos de metilprednisona. Se realizan estudios: Biopsia de Hígado 10/6/14, Reporte CENPAT; hígado con alteración de la arquitectura por presencia de septos fibrosos que unen espacios porta sin llegar a formar nódulos. En los septos hay moderada inflamación mononuclear, escasos eosinofilos y neutrofilos. Proliferación irregular de conductos biliares. Colestasis canicular. No inclusiones virales. No evidencia de rechazo. La colestasis y proliferación de conductillos biliares son compatibles con obstrucción de conductos biliares principales. Reporte HNN: Colestasis intrahepatica e intracanicular. Hepatitis crónica con hepatitis de interfase moderada Grado 3, con células inflamatorias lobulares sin daño hepatocelular y fibrosis porto-portal Grado

2. No datos de rechazo agudo ni crónico. No inclusiones virales. Se sugiere descartar recaída del injerto de su enfermedad de fondo, así como otras causas de hepatopatía crónica con toxicidad medicamentosa. Resonancia Magnética 11/10/14 Hígado homogéneo sin lesiones focales. No dilatación de vía biliar intra ni extra hepática. Colédoco de calibre normal. En la zona del conducto hepático común hay pequeña dilatación focal quística de 6mm la cual no tiene comunicación clara con el colédoco ni con la vía biliar intra ni extra hepática, adyacente a este hay otro foco de menor tamaño quístico de 2 mm, no se visualiza estenosis. B. aumentado de tamaño con diámetro sagital de 13 mm. Resto normal. Revisando la literatura se ha descrito la recidiva de la enfermedad en pacientes con CFIP-2 por anticuerpos contra el receptor de BSEP (bile salt export pump) en el injerto trasplantado, lo cual es compatible con lo que presenta J.. Se reportó mejoría de la enfermedad en pacientes manejados con plasmaferesis, rituximab e inmunoglobulina. Se interno en marzo de este año para plasmaféresis más IG los días 11-13-17-19 de marzo y el día 20-3-15 se dio dosis de Rituximab. En J. no hubo respuesta satisfactoria con este tratamiento. El 10-9-15 se realiza TAC trifásico de Hígado donde se observa injerto hepático de aspecto prominente y tumefacto, con volumen aproximado de 550 cc. P. difusamente heterogéneo de aspecto granular, sin presencia de lesiones focales salidas ni quísticas. No dilatación de vía biliar. Arteria hepática permeable que se torna tortuosa previo a la entrada del injerto, en sitio probable de anastomosis. Vena porta normal. Vena supra hepática izquierda permeable de calibre y distribución normal. Esplenomegalia leve. Mínima cantidad de líquido libre en porción distal de ambas corredoras parietocolicas. En vista de que J. cursa con deterioro progresivo de su función hepática, aumento de bilirrubina y transaminasas, prolongación de los tiempos de coagulación, hipoalbunemia, ascitis, prurito, en decisión conjunta con el equipo de trasplante de hígado se decidió retrasplantar por lo que se incluye en lista de espera el 26-8-15, dada la falta de donantes cadavéricos se están estudiando a dos primas segundas de J., las cuales están en plena disposición para ser donantes. J. actualmente se encuentra hospitalizado desde el 29 de Setiembre en la Unidad de Trasplante por presentar dolor abdominal, coagulopatía y colestasis severa, descompensación hidrópica, con sepsis probable por elevación de procalcitonica. Se realizó G. que evidencia esbozos de varices esofágicas, gastropatía hipertensiva congestiva, erosiones en duodeno. H. pylori en heces +. Tiene pendiente PCR por CMV y Hepatitis B. Se maneja con tratamiento antibiótico. Su PELD actual es de

35. En el Hospital de Niños se continúa haciendo esfuerzos para reactivar el Programa de trasplante de hígado". Indica que de lo anterior se desprende, que este Centro Pediátrico ha seguido, desde el marco de sus posibilidades y competencias, todas las acciones médicas posibles, algunas de ellas muy sofisticadas y de alto costo, que incluyen la realización del trasplante hepático con donante vivo efectuado en este centro en el año 2012 y todas las acciones posteriores que le puedan procurar alternativas reales de salud al menor amparado, lo que incluso se ratifica en el decir de los accionantes cuando anotan que: "...se han efectuado muchos cambios de medicamentos, tratamiento y trasfusiones, sin embargo su hijo no ha respondido... ". El Hospital Nacional de Niños tiene las condiciones básicas para realización de trasplantes hepáticos con donante cadavérico en este momento, con excepción de los cirujanos de trasplantes, quienes se encuentran ubicados físicamente en el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. En el período histórico en que los cirujanos de trasplantes realizaban las cirugías en este centro pediátrico, se llegó a la cifra de 71 trasplantes hepáticos efectuados en niños en nuestras instalaciones hospitalarias, que tenían a esas alturas condiciones de infraestructura que incluso eran inferiores a las que tienen actualmente. Una síntesis de las condiciones básicas existentes en el Hospital Nacional de Niños se evidencian en el oficio DG-HNN-1403-15 del 4 agosto de este año dirigido al D.C.C., Asesor Jurídico de las Organizaciones de Pacientes relacionadas con trasplantes de órganos y tejidos. En contraposición a lo anterior, el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar, ubicado en el Hospital México, hasta la fecha es un centro dedicado a la atención del adulto, no cuenta dentro de sus recursos humanos con ningún especialista en cuidado intensivo, ni en anestesiología pediátrica ni en ninguna otra subespecialidad pediátrica médica o quirúrgica que pueda ser requerida en la atención integral de un niño con este grado de complejidad. Los únicos subespecialistas pediátricos presentes en el Centro del Hospital México son los dos cirujanos pediatras con entrenamiento en cirugía hepatobiliar. Indica que en relación al caso del menor amparado y según informa la Dra. R.D., a la fecha no se cuenta con resultados concluyentes que acrediten la compatibilidad familiar para realizar un trasplante con donador vivo y por otra parte, se indica que el menor amparado se incluyó en la lista de candidatos a trasplante de hígado, hasta el pasado 26 de agosto del año en curso, de lo que la suscrita no había recibido informe de previo al planteamiento de la presente acción, y en igual sentido, se desconoce de toda solicitud expresa formal que se planteara por parte de los padres o médicos tratantes del niño a este Centro Pediátrico. Reitera que la posibilidad de trasplante con donante cadavérico, es factible en el Hospital Nacional de Niños, siempre y cuando los cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, accedan a desplazarse a realizar el procedimiento en este nosocomio y a colaborar con su experticia en el cuido post-operatorio. El Hospital Nacional de Niños es el sitio que brinda las mejores condiciones de seguridad para el cuido perioperatorio del paciente, y cuenta con los recursos básicos para la realización de trasplante hepático con donante cadavérico. En Costa Rica, en la actualidad, ningún centro hospitalario está realizando trasplantes hepáticos con donante vivo. Respondiendo a solicitud de esta Dirección General expresa en nota DG-HNN-0717-15 del 23 de abril de 2015, el Dr. J.C.O., J. del Departamento de Cirugía de este nosocomio, mediante oficio DC-195-15, envió el análisis situacional y plan de reactivación del Programa de Trasplante Hepático Pediátrico, el cual fue elaborado en conjunto con los cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. Ahí se evidencia que la posibilidad de realizar trasplantes hepáticos con donante vivo se posterga hasta un período aproximado de 18 meses, luego de haber reactivado el programa con donante cadavérico en este centro hospitalario, razón que justifica los esfuerzos realizados por el Hospital Nacional de Niños para cristalizar opciones de colaboración internacional, a fin de dar una respuesta oportuna a los niños ya incluidos en la lista de candidatos que requieren este tipo de procedimiento. Señala que este centro médico ha sido pionero en materia de trasplante de hígado, constituyendo la base del programa actual para adultos, y que incluso los dos cirujanos que continúan dirigiendo este tipo de procedimientos ahora en el Hospital México, son médicos formados -en principio- por el Hospital Nacional de Niños, quienes luego de desarrollarse profesionalmente en este centro, bajo la tutela del Dr. G.M.B., ex-jefe del Departamento de Cirugía, que actualmente goza de su jubilación, fueron trasladados por disposición de las autoridades superiores de la institución al mencionado hospital de adultos. El Hospital Nacional de Niños ha sido responsable y previsor en la formación del recurso humano especializado para la realización de trasplantes de Hígado con donante vivo y cadavérico; sin embargo, la fuga de los dos profesionales mencionados, y la incapacidad por enfermedad de un tercer cirujano pediatra que también fue entrenado en esta área, escapa de cualquier posibilidad de anticipación. En este mismo orden de interés y actuando en favor de los derechos de la población pediátrica, han logrado identificar a la fecha, 3 posibles cirujanos pediatras candidatos a ser enviados al exterior a corto plazo para especializarse en cirugía de trasplante de hígado, el HNN ha gestionado también con las autoridades institucionales el apoyo correspondiente para cumplir este objetivo (anexa oficio DC-456-15). Enfatiza que esta formación conlleva una serie de sacrificios en tiempo y dedicación, que deben ser asumidos y aceptados por los interesados, sin que la institución pueda obligar a dicho régimen, por lo que es necesario contar con los colaboradores que realmente reúnan las condiciones profesionales, académicas y sociales que permitan esta preparación. Actualmente, los médicos: A.H. (médico pediatra), A.L. (último año de residencia) y M.P. (cuarto año de residencia), se han mostrado interesados, por lo que se ha iniciado la valoración de opciones de especialización en el extranjero. Dado que para el paciente en cuestión, debe proveerse una solución oportuna, que no puede esperar a la formación de nuevos recursos especializados, el Hospital Nacional de Niños respalda la instrucción girada por la Gerencia Médica en oficio GM-MDA-3762615, del 7 de octubre de 2015, para que los trasplantes hepáticos pediátricos se realicen en este nosocomio con la colaboración de los cirujanos de Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. En caso de que la opción terapeútica que se consolide para este paciente sea un trasplante con donante vivo, tipo de procedimiento para el cual los cirujanos del Hospital México se han declarado insuficientes numéricamente, dado que según han informado, se requiere idealmente de dos equipos quirúrgicos especializados que trabajen de manera simultánea y coordinada en donador y receptor, el Hospital Nacional de Niños ha sido el líder en la promoción de un proyecto de colaboración con la fundación internacional (Fundahígado América), que ofrece trasplantes hepáticos con donante vivo a niños de manera paralela a actividades de capacitación a los equipos locales, a bajo costo, proyecto dentro del cual ya se logró la primera cirugía de esa naturaleza a la niña [NOMBRE 004] (ver oficio DG-HNN-1870-15). El Hospital Nacional de Niños cuenta con una recién estrenada unidad especializada de atención post-operatoria de pacientes trasplantados, que fue dotada con las condiciones óptimas para su atención, comparables con las existentes en las mejores unidades de trasplante de países del primer mundo. Sin embargo, la complejidad de estos procesos quirúrgicos hace necesario, en beneficio de los pacientes, que durante la fase post-operatoria inmediata, sean abordados en la Unidad de Cuidados Intensivos, bajo el continuo monitoreo de los especialistas a cargo de dicha Unidad. El cuido ideal de un paciente trasplantado de hígado en el post-operatorio inmediato, requiere de la presencia de un intensivista durante 24 horas, todos los días de la semana y todos los días del año, escenario de cuido que solo puede ser garantizado en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Nacional de Niños. Respondiendo a la solicitud previa de los cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, particularmente y de manera formal, fueron asignados los médicos intensivistas S.S., M.A. y J.G., para la atención exclusiva de la fase aguda postoperatoria de los pacientes pediátricos sometidos a trasplante de hígado. Indica que a la fecha de presentación de este informe, las autoridades de este Centro no han recibido denuncia formal alguna en contra de las actuaciones personales y/o profesionales proferidas por alguno de los miembros del Servicio de Cuidados intensivos del Hospital Nacional de Niños. Por su parte, el Servicio de Anestesiología de este centro pediátrico ha proveído, sin objeción alguna y bajo el más estricto profesionalismo, la asistencia y cooperación requerida en cada uno de los procesos quirúrgicos de trasplante pediátrico, los que ya suman más de 70 desde el año

1999. Refiere que al oscilar el promedio de niños candidatos a trasplante de hígado entre un máximo de 6 a 10 menores por año, y considerando el porcentaje reducido de profesionales anestesiólogos y/o intensivistas pediatras presentes en el país, no resultaría posible la asignación exclusiva de estos profesionales al programa de trasplante, ya que iría en detrimento de las necesidades generales en salud de la población pediátrica y atentaría gravemente contra los principios de eficacia que obligan a la administración. Como parte de los esfuerzos de implementación y en atención al interés superior de nuestros niños, la Gerencia Médica Institucional asignó en oficio GM-RH-32439-2015, 9 plazas de enfermería para que sean destinadas al cuido de pacientes post-trasplante hepático. Desde el 8 de junio de este año, se inició la selección del personal de enfermería (9 profesionales) que se integrarán al cuidado pre y postoperatorio de los pacientes trasplantados, para lo que se dictó instrucción por parte de la suscrita mediante oficio DG-HNN-1032-151 (adjunta la lista de las 9 profesionales seleccionadas que están realizando actividades de capacitación para poder participar de manera efectiva en el próximo trasplante hepático que se realice en este centro). Señala que la enfermera C.M., además ya fue enviada a una capacitación internacional con el apoyo de la Caja Costarricense del Seguro Social y de Fundahígado América (oficio DG-HNN-1870.15). Reitera que este nosocomio, en coordinación con la Gerencia Médica y la Junta Directiva, han sumado esfuerzos, a fin de salvaguardar el interés superior de los menores candidatos a trasplante, propiciando alternativas viables y sostenibles, en razón del derecho a la salud tutelado constitucionalmente. Como parte de dichas acciones de importancia, la Junta Directiva en el artículo 25° de la sesión número 8782, procedió a modificar e incluir a la población pediátrica en el Programa de Trasplante de Hígado. Adicionalmente, como resultado de las afanosas gestiones que este Centro Pediátrico ha seguido en procura de dar nuevas propuestas de atención urgente a los pacientes pediátricos que en la actualidad requieren de un trasplante de hígado, y en busca de promover un Programa de Trasplante de Hígado sostenible, el pasado 11 de julio, se concretó la visita a este Hospital de 2 expertos internacionales en el tema, quienes en conjunto con el destacado equipo local, valoraron a este grupo de niños. Dichos profesionales fueron invitados por iniciativa de este centro médico a realizar una visita al país, con el propósito de evaluar individualmente, el caso de cada uno de los niños incluidos para ese momento en la lista de candidatos a trasplante hepático; así como para valorar las condiciones hospitalarias existentes, proponer estrategias de colaboración para la atención de los casos más urgentes y en lo referente a la reactivación del Programa de Trasplante Hepático Pediátrico. De forma que en concordancia con lo previamente manifestado, esta Dirección General reafirma que se conocen dos líneas de acción en relación a este delicado tema: A) Aquellas acciones encaminadas a atender los casos urgentes que requieren trasplante con donante vivo con apoyo internacional, y B) Acciones que persiguen la reactivación del Programa de Trasplante Hepático Pediátrico con recursos locales. En cuanto a las acciones destacadas en el punto A, indica que han obtenido innegables resultados positivos a partir de la visita de capacitación y acción realizada por los profesionales ya mencionados pertenecientes al Hospital Policlínico Metropolitano de Caracas, según el oficio DG-HNN-1870-2015. En lo referente al apartado B, se evidencian todos los esfuerzos ya señalados, que el Hospital Nacional de Niños cuenta actualmente con todos los requerimientos para realizar un trasplante de hígado, con excepción de los médicos cirujanos especialistas, quienes laboran actualmente en el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, quienes han condicionado la reactivación del programa en este Centro, al cumplimiento de un Programa en Fases. Señala que este proceso requiere, a criterio de los especialistas, de un periodo de 18 meses para abarcar las etapas I y II, tiempo en el cual solo sería posible la realización de trasplantes únicamente con donante cadavérico, lo que limita todas nuestras actuaciones a la existencia de un donante cadavérico compatible con el menor amparado, lo cual es improbable, dada la baja tasa de donación cadavérica en Costa Rica, fenómeno que es aún más pronunciado para donación cadavérica pediátrica. Puntualiza que el desarrollo del Programa de Trasplante Hepático debe estar estrechamente relacionado con la Propuesta de Modelo de Gestión Institucional de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, estableciéndose a priori como un verdadero Programa Nacional de Trasplante Hepático dentro de la Caja Costarricense del Seguro Social. El escenario deseable y respaldado por este centro propone una itinerancia de los cirujanos especializados, con dos escenarios de cuido, según la especialización hospitalaria, uno para adultos (en un Hospital Nacional de Adultos) y otro para niños (en el Hospital Nacional de Niños). Destaca la importancia de exhortar al equipo nacional a tener una actitud abierta y colaboradora entre los recursos humanos disponibles en diferentes centros hospitalarios nacionales y también para la colaboración internacional. Este centro hospitalario también recomienda que se solicite a la autoridades de la CCSS la provisión de un equipo especializado en mediación de conflictos y clima organizacional, a fin de garantizar una interacción saludable entre los diferentes miembros de un equipo de trasplante, acción que sin duda redundará en beneficio de los niños. Señala que en caso de que el paciente en cuestión, luego de completados los estudios pertinentes, sea candidato a recibir un trasplante con donante vivo, debe solicitarse a las autoridades institucionales el respectivo respaldo para completar el equipo humano quirúrgico requerido, ya sea con cirujanos entrenados nacionales o internacionales, a fin de que pueda recibir el injerto de manera oportuna. Indica que pacientes con diagnóstico como el del menor amparado, son atendidos por los médicos especialistas del programa en forma periódica, son sujetos de continua observación y gozan de lo que se conoce como "cita abierta", lo que consiste en que por su patología pueden acudir a los diferentes servicios inter-consultantes sin una cita previa, de ser necesario. En lo que al proceso quirúrgico se refiere, ya se ha evidenciado por parte de los médicos especialistas que nuestro país no cuenta a la fecha con el equipo humano suficiente para abordar adecuada y exitosamente el modelo de trasplante mediante "donante vivo", y en lo referente a la cirugía con "donante cadavéríco", esta requiere necesariamente de los órganos compatibles con el menor amparado, lo que lamentablemente es fortuito y está sujeto a la voluntad de una población civil que carece de una adecuada cultura de donación de órganos. Solicita que se declare sin lugar el recurso.

5.- Por escrito remitido a la Secretaría de la Sala el 9 de octubre de 2015, informa bajo juramento G.P.C., en su condición de apoderado generalísimo sin límite de suma, en sustitución de la Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, que reitera lo expuesto por la Directora del Hospital Nacional de Niños en el documento No. DG-HNN-01869-2015 del 8 de octubre de 2015, en los mismos términos que rindió su informe a este Tribunal. Indica que su representada no ha violentado derecho fundamental a la salud del amparado. El menor [NOMBRE 002] había sido trasplantado con donante vivo el 8 de junio de 2012 y había mantenido una evolución satisfactoria hasta el mes de mayo del 2014, en donde según el informe técnico de su médico tratante, el amparado inició con elevación progresiva de bilirrubinas v transaminasas que no responde al manejo con tratamiento inmunosupresor y pulsos de metilprednisona. Posterior a todos los exámenes médicos que se le realizaron al menor, los cuales arrojaron que cursa deterioro progresivo de su función hepática, aumento de bilirrubina y Transaminasas, prolongación de tiempos de coagulación, hipoalbunemia, ascitis, prurito, en decisión conjunta con el equipo de trasplante de hígado, se decidió retrasplantar al menor, incluyéndolo en lista de espera el 26 de agosto de este año. Adicionalmente, y ante la falta de donantes cadavéricos, se están estudiando a dos primas segundas de J., las cuales están en plena disposición para ser donantes. Indica que desde el 29 de setiembre de este año, el amparado se encuentra internado en la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional de Niños y se indica que la respuesta al tratamiento ha sido buena, encontrándose sin fiebre, bajando las enzimas de hígado, con cultivos negativos, sin datos de colangitis ni ascitis. Adicionalmente, gracias a la iniciativa y compromiso de esta administración y del Hospital Nacional de Niños, el pasado 7 de octubre, la Gerencia Médica instruyó que los trasplantes hepáticos pediátricos se realicen en el Hospital Nacional de Niños, con la colaboración de los cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. En caso de que la opción terapéutica que se consolide para el amparado sea un trasplante con donante vivo, para este tipo de procedimientos los cirujanos del Hospital México se han declarado insuficientes, al requerirse dos equipos quirúrgicos especializados que trabajen de manera coordinada y simultánea, tanto con el donador como con el receptor. El Hospital de Niños, lidera la promoción de un proyecto de colaboración con la fundación internacional Fundahígado América, que ofrece trasplantes hepáticos con donante vivo a niños, de manera paralela a actividades de capacitación a los equipos locales, a bajo costo, y dentro del cual ya se logró la primera cirugía de esa naturaleza a una menor de edad, en similares condiciones a las que aquejan hoy a J.. Según lo informó bajo fe de juramento la Dra. O. A., en su condición de Directora Médica del Hospital Nacional de Niños, actualmente la posibilidad de trasplante con donante cadavérico es factible en el Hospital de Niños; no obstante, lo que limita las actuaciones de ese centro médico es la existencia de un donante cadavérico que sea a su vez compatible con el menor amparado. Su representada, actualmente, de conformidad al artículo No. 25 de la sesión No. 8782 del 11 de junio del 2015, procedió a incluir a la población pediátrica dentro del Programa de Trasplante de Hígado institucional, por lo que a partir de tal disposición, el Hospital Nacional de Niños en coordinación con otras dependencias institucionales ha ejecutado las siguientes acciones concretas:

1. Trabajo en equipo con la Comisión Intergerencial nombrada al efecto, participando activamente en la concretización de acuerdos en reuniones periódicas, mediante la cual se reportan los avances para lograr el comienzo de la Fase I del Plan de Reactivación de Trasplante Hepático.

2. En la semana del 8 de junio en curso, se realizó la selección del personal de enfermería (9 profesionales), que se integrarán al cuidado de los trasplantes (oficio DH-HNN-1032-15).

3. Se definió que el cuidado pre y postoperatorio de los pacientes pediátricos se hará en el Hospital Nacional de Niños.

4. El D.S.R., Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos de este centro, designó a las doctoras M.A. y S.S. para que se capaciten en apoyo al programa de trasplante hepático.

5. El pasado sábado 11 de julio, se concretó la visita al Hospital Nacional de Niños de 2 expertos internacionales en el tema, quienes en conjunto con un destacado equipo local, valoraron al grupo de niños en espera de un trasplante hepático, además de valorar las condiciones hospitalarias existentes, proponer estrategias de colaboración para la atención de los casos más urgentes y lo referente a la reactivación del Programa de Trasplante Hepático Pediátrico. Asimismo, conocer a los diferentes profesionales que se integrarían al equipo de Trasplante Hepático Pediátrico.

6. Se espera que el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, al menos en el lapso de 18 meses esté en la posibilidad de realizar trasplantes hepatobiliares pediátricos con donante vivo.

7. Mediante oficio GM-MDA-3762615 del 7 de octubre de 2015, la Gerenta Médica instruyó para que los trasplantes hepáticos se realicen en el Hospital Nacional de Niños, con la colaboración de cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. Enfatiza lo señalado por la Dra. O.A. en su informe, en el sentido de que la Unidad de Trasplante de Hígado del HNN tiene las condiciones básicas para la realización de trasplantes hepáticos con donante cadavérico en este momento, con la única excepción de los cirujanos para trasplante con donante vivo, para lo cual se ha planteado el programa por fases, en donde las fase l y II tomará un período de 18 meses. En vista de los anteriores razonamientos, considera que el recurso debe ser declarado sin lugar en todos sus extremos, por cuanto su representada ha ofrecido al amparado la atención médica que ha requerido. Refiere que actualmente el acopio de órganos y tejidos es muy reducido con relación a la demanda que aumenta cotidianamente; no obstante, y pese a la falta de donaciones de órganos con la que se enfrentan los sistemas de salud a nivel mundial, la identificación de un órgano no constituye per se la realización de un trasplante determinado, por cuanto debe evaluarse que el disponente sea compatible con la persona que requiere ser trasplantada, además de garantizarse que en todo momento se proteja la salud y vida del receptor del órgano. En los casos con donante cadavérico, se debe favorecer la realización correcta y segura del procedimiento, teniendo la certeza mediante los distintos estudios médicos y clínicos, que el estado físico y mental del receptor podrá tolerar el trasplante y su evolución. Indica que en nuestro país, el tema de la donación de órganos se regula en las leyes número 9222, "Ley de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos Humanos", publicada en el Diario Oficial La Gaceta número 76 del 22 de abril de 2014, y 1a número 9095, "Ley contra la Trata de Personas y Creación de la Coalición Nacional contra el Tráfico Ilícito de Migrantes y la Trata de Personas (CONATT)", publicada en el Diario Oficial La Gaceta el 8 de febrero de

2013. Dichas normas promueven la utilización de órganos o tejidos humanos para donación, con el respeto de los derechos fundamentales de la persona, los postulados éticos, la justicia, el respeto y la beneficencia, de conformidad con los principios rectores establecidos en la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Así las cosas, para el caso concreto, pese a que J. es candidato para un trasplante de hígado, no deben perderse de vista los anteriores preceptos, a fin de proteger su integridad como persona, su salud y su vida. Aunado a lo expuesto, en el caso del amparado es tangible que la institución ha ejercido las acciones y competencias pertinentes a fin de garantizar su salud y su vida, conforme a las posibilidades viables y reales con que cuenta la institución y el país. Al menor se le ha mantenido en un monitoreo constante con sus médicos tratantes y todo un grupo de especialistas han estado atentos, solidarios y colaboradores con su situación de salud. Tal y como lo informó la Dra. O.A., para el caso concreto de trasplante con donante vivo, a la fecha dos primas segundas del menor se encuentran en proceso de realización de estudios. Por otro lado y en caso de que se realizara el trasplante con donante cadavérico, se está a la espera de un donante infantil en muerte encefálica, que sea compatible con el amparado. Manifiesta que actualmente J. se encuentra hospitalizado en la Unidad de Trasplantes del Hospital Nacional de Niños, por lo que su representada ha venido ejecutando una serie de acciones atinentes a proteger la salud y vida de los menores que requieren de un trasplante hepático, para corregir y mejorar su condición de salud. Inclusive, la Dra. Arguedas en su informe rendido bajo fe de juramento, indicó que en el caso de la niña [NOMBRE 004] se practicó un trasplante con donante vivo en Venezuela, lo que evidencia la buena fe y disposición de su representada para tratar este tema tan preocupante y delicado. En vista de los anteriores razonamientos, solicita que se declare sin lugar el recurso.

6.- El 14 de octubre de 2015, la Secretaría de la Sala hace constar que el Gerente Médico y el Gerente Administrativo de la Caja Costarricense de Seguro Social no rindieron el informe solicitado por este Tribunal.

7.- Por resolución de las 08:59 horas del 14 de octubre de 2015, se solicitó prueba para mejor resolver a la Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, para que indicara cuánto es el tiempo que requieren las autoridades médicas para determinar la compatibilidad de las pruebas hepáticas realizadas a los familiares del menor amparado, a fin de definir la viabilidad de un transplante con donante vivo, así como también a la Directora del Hospital Nacional de Niños, para que informara a partir de cuándo inició las coordinaciones con Fundahígado América, para hacer posible los transplantes hepáticos con donante vivo fuera del país y describir el cronograma exacto de coordinación que se ha seguido a partir de entonces con dicha fundación, en particular deberá aportar el cronograma utilizado en el caso de la menor [NOMBRE 004]

8.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 10:31 horas del 15 de octubre de 2015, informa bajo juramento O.A.A., en su condición de Directora General a.i. del Hospital Nacional de Niños, que a solicitud de la dirección recurrida, los cirujanos del Centro de Transplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México presentaron un plan de reactivación para el Programa de Transplante Hepático Pediátrico, mediante oficio DC-195-2015 del 03 de mayo de

2015. Acota que dicho plan exigía el cumplimiento de una serie de condiciones, donde luego de cumplidas y por un período mínimo de 18 meses, únicamente podrían ofrecer la realización de transplantes de hígados con donador cadavérico. Añade que los cirujanos enfatizaron que por razones numéricas (existencia local de solo 2 cirujanos entrenados), era imposible realizar transplante con donante vivo, proceso para el que se requiere de 2 equipos trabajando en forma simultánea y coordinada. Indica que en junio de 2015, el nosocomio recurrido sumaba 6 pacientes candidatos a transplante de hígado, de los cuales, 4 eran niñas pequeñas con peso inferior a 12 kilos, cuyas posibilidades de recibir una donación de hígado cadavérico compatibles eran mínimas. Señala que por lo anterior, la Dirección accionada atendiendo al interés superior de dichos pacientes y de frente a la realidad nacional, inició gestiones de búsqueda internacional (México, Canadá, Estados Unidos, etc.), que pudieran ofrecer alternativas en paralelo a las ya expuestas. Expone que la Dirección recurrida le solicitó ayuda para la búsqueda de cirujanos expertos en transplante de hígado a nivel internacional, a S.A.S., P. de la Organización Filantrópica “Herat Trust Inc”; quien es la que coopera desde hace varios años con el hospital accionado trayendo misiones para la realización de cirugías de corazón. Menciona que lo anterior, con ocasión de que esos cirujanos pudieran colaborar con los cirujanos existentes en el país, para ofrecer a estos niños la posibilidad de un transplante hepático de manera oportuna -prueba aportada. Explica que el 27 de junio de 2015, se estableció contacto con el Dr. T.K., J. del Departamento de Cirugía y Transplante de la Universidad de Columbia- New York, a raíz de la colaboración de la Presidenta de la Organización Filantrópica “Herat Trust Inc”. Manifiesta que se compendiaron una serie de intercambios telefónicos y electrónicos entre la dirección recurrida y el Dr. Kato, lográndose concretar una visita para el sábado 11 de julio de

2015. Añade que en dicha actividad participaron tanto especialistas del centro médico accionado como del Centro de Transplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. Sostiene que en dicha visita de evaluación, se reconoció a la menor [NOMBRE 004], como la candidata a recibir un transplante con donante vivo de manera más urgente y una vez analizados los estudios de la paciente, se consideró además, que el procedimiento tenía alto grado de dificultad, razón por la cual se recomendó realizarlo fuera del país. Indica que por lo anterior, el caso de la niña citada fue presentado a la Junta Directiva de la CCSS, en el mes de julio, acordándose autorizar a la Gerencia Médica, para que explorara más a profundidad el costo de posibles opciones para el abordaje quirúrgico internacional. Afirma que mediante el artículo número 20 de la Sesión 8789 celebrada el 16 de julio de 2015 y habiéndose analizado diferentes opciones internacionales, la Junta Directiva de la CCSS aprobó la realización del transplante de la menor, con el apoyo de Fundahígado América. Expone que Fundahígado América es un fundación sin fines de lucro creada en el

2011. Añade que dicha fundación promueve esfuerzos para entrenar profesionales de salud y proveer tratamientos médico-quirúrgicos para enfermedades hepáticas en áreas del continente Americano y el Caribe con dificultad de acceso a programas de transplante hepático. Menciona que el propósito medular de la fundación es el de ayudar y entrenar equipos de salud locales, para realizar transplante de hígado en niños y brindar un adecuado cuidado post operatorio. Agrega que dicha agrupación fue fundada por el Dr. P.R.V. y por el Dr. Tomaaki Kato, además de que la sede se encuentra en New York y el hospital base de sus actividades clínicas es el Hospital Policlínico Metropolitano, ubicado en Caracas, Venezuela. Señala que según la información provista por el Dr. P.R., presidente de Fundahígado América, a la fecha han realizado más de 100 transplantes de hígado con donante vivo (niños y adultos), con una sobre vida del 93%. Manifiesta que el 19 de julio de 2015, se conversó telefónicamente con el Dr. P.R., en donde se corroboró la posibilidad de realizar el transplante de hígado de [NOMBRE 004], el 21 de setiembre de

2015. Acota que por lo anterior, se reconoció al padre de la menor como candidato número uno para tal efecto. Añade que además, se solicitó amplia variedad de estudios, entre ellos: hemograma, pruebas de función renal y hepáticas, marcadores tumorales, ultrasonido de hígado, angiotac, colangio resonancia magnética, prueba de esfuerzo con eco cardiografía, espirometría, endoscopia digestiva y valoración urológica. Manifiesta que el 26 de agosto de 2015, el Dr. P.R. viajó a Costa Rica para revisar los estudios del donante y aplicar el proceso de consentimiento informado a la familia. Indica que el 21 de setiembre del 2015, se realizó de forma exitosa, la cirugía de transplante con donante vivo a [NOMBRE 004]. Expone que el donante, se encuentra en excelentes condiciones de salud, ya de regreso al país y la receptora sobrepasó exitosamente, su fase crítica y se encuentra en preparación para su egreso hospitalario.

9.- Por informe incorporado mediante el sistema electrónico a las 15:37 horas del 15 de octubre de 2015, informa bajo juramento S.C.V., en su condición de apoderada judicial sin límite de suma de la Caja Costarricense de Seguro Social, que la Presidenta Ejecutiva no ha tenido injerencia alguna, en los hechos que acontecen el presente recurso. Menciona que por lo anterior, se solicitó informe al hospital recurrido. Indica que la Dr. O.A.A., en su condición de Directora General a.i. del Hospital Nacional de Niños, mediante documento No. DG-HNN-1908-2015 del 15 de octubre de 2015, presentó el informe solicitado. Manifiesta que la D. General indicó lo siguiente, respecto a la condición de hígado del donante: “…para completar este parámetro de forma satisfactoria, se requiere un tiempo variable que puede prolongarse en promedio hasta por ocho semanas, pues se necesita de los estudios pertinentes para conocer la autonomía macroscópica, microscópica y vascular del hígado del potencial donante, lo que amerita una serie de estudios de mayor dificultad y satisfacción, entre los que se incluyen: Ultrasonido, Angiotomografía, Colangio Resonancia magnética y en casos seleccionados Biopsia Hepática. Adicional deben realizarse a nivel de Laboratorio las pruebas de función hepática completa, las que si pueden estar disponibles en el lapso de pocas horas”. Solicita a la Sala que se declare sin lugar el recurso.

10.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 14:32 horas del 16 de octubre de 2015, informa bajo juramento M.A.M.R., en su condición de Directora del Centro de Transplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, que ha sido parte del equipo de médicos tratantes del amparado. Añade que ha sido la responsable de los transplantes de hígado desde

1999. Indica que el tutelado tiene 4 años y 6 meses, así como que se le diagnosticó de Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva tipo

2. Afirma que el amparado, desde el momento de su diagnóstico presentó deterioro progresivo. Acota que dicho deterioro, se evidenció a partir del primer año de edad, con colestasis severa, prurito, sangrado nasal, ascitis importante que requirió catéter para drenaje peritoneal y exanguinotransfusión. Menciona que en mayo de 2012, se le incluyó en lista de espera y se iniciaron estudios a los padres, como posibles donadores. Señala que la madre del tutelado era compatible, por lo que se programó cirugía con donante vivo, para el 01 de junio de

2012. Explica que se iniciaron cirugías en forma simultánea, mas se presentó una malformación en la arteria hepática de la madre, por lo que dicho procedimiento cesó. Reitera que se suspendió la cirugía del amparado, al cual se le había iniciado su hepatectomía, por lo que se trasladó a la Unidad de Transplante. Señala que dada la urgencia de un donante para el tutelado, se realizaron estudios al padre, y a pesar de que no eran compatibles (J.B.-, Padre A+) y por haber tenido este hepatitis B curada, se escogió y realizó transplante de hígado el 8 de junio de

2012. Indica que se manejó desde un inicio con inmunosupresión B., tacrolimus y esteroides. Señala que el 19 de junio de 2012, se realizó ultrasonido de abdomen que evidenció bilioma infradiafragmático derecho y líquido libre en cavidad por fuga biliar. Expone que el 22 de junio de 2012, se le operó nuevamente, realizándose coledocoyeyunoanatomosis en Y de R.. Añade que presentó sepsis que requirió antibióticos de amplio espectro. Acota que se le egresó el 30 de julio de

2012. Sostiene que su evolución fue satisfactoria, hasta que inició con elevación progresiva de bilirrubinas y transminasas, ya que no respondió al manejo de tratamiento inmunosupresor y pulsos de metilprednisona, en mayo de

2014. Señala que el 10 de junio de 2014, se le realizó biopsia. Expone que según reporte de patología del CENPAT “el hígado con alteración de la arquitectura por presencia de septos fibrosos que unen espacios porta sin llegar a formar nódulos. En los septos hay moderada inflamación mononuclear, escasos eosinofilos y neutrofilos. Proliferación irregular de conductos biliares. Colestasis canalicular. No inclusiones virales. No evidencia de rechazo. La colestasis y proliferación de conductillos biliares son compatibles con obstrucción de conductos biliares principales”. Agrega que según reporte de patología del HNN: “ Colestasis intrahepática e intracanalicular. Hepatitis crónica con hepatitis de interfase moderada Grado 3, con células inflamatorias lobulares sin daño hepatocelular y fibrosis porto-portal Grado

2. No datos de rechazo agudo ni crónico. No inclusiones virales. Se sugiere descartar recaída del injerto de su enfermedad de fondo, así como otras causas de hepatopatía crónica como toxicidad medicamentosa”. Señala que el 11 de octubre de 2014, se le realizó resonancia magnética, en donde se presentó el hígado homogéneo sin lesiones focales, no hubo dilatación de vía biliar intra ni extra hepática. Expone que en la zona del conducto hepático común había una pequeña dilatación focal quística de 6 mm, la cual no tenía comunicación clara con el colédoco ni con la vía biliar intra ni extra hepática. Arguye que adyacente a este había otro foco de menor tamaño quístico de 2 mm. Manifiesta que por lo anterior, se describió la recidiva de la enfermedad en pacientes con CFlP-2 por anticuerpos contra el receptor de BSEP (bile salt export pump) en el injerto trasplantado, lo cual es compatible con lo que presenta el amparado. Afirma que se reportó mejoría de la enfermedad en pacientes manejados con plasmaferesis, rituximab e inmunoglobulina. Acota que en marzo de 2015, se internó al tutelado para plasmaferesis más IG los días 11-13-17-19 de marzo y el 20 de marzo de se le dio dosis de Rituximab. Indica que no hubo respuesta satisfactoria con este tratamiento en el amparado. Señala que el 10 de setiembre de 2015, se realizó TAC trifásico de hígado donde se observó injerto hepático de aspecto prominente y tumefacto, con volumen aproximado de 550 cc. Menciona que no había presencia de lesiones focales sólidas ni quísticas, así como tampoco dilatación de vía biliar. Describe que la arteria hepática permeable se tornó tortuosa previo a la entrada del injerto, en sitio probable de anastomosis. Agrega que la vena supra hepática izquierda se encontraba permeable de calibre y con distribución normal. Sostiene que el amparado presentó deterioro progresivo de su función hepática, así como también aumento de bilirrubina y transaminasas, prolongación de los tiempos de coagulación, hipoalbuminemia, ascitis y prurito. Manifiesta que por lo anterior, en decisión conjunta con el equipo de trasplante de hígado, se decidió retrasplantar, por lo que se incluyó en lista de espera el 26 de agosto de

2015. Acota que debido a la falta de donantes cadavéricos se estaban estudiando a dos primas segundas del tutelado, las cuales estaban en plena disposición para ser donantes. Agrega que el amparado se encuentra hospitalizado en la Unidad de Trasplante por presentar dolor abdominal, coagulopatía y colestasis severa, descompensación hidrópica, con sepsis probable por elevación de procalcitonica, desde el 29 de setiembre de

2015. Se le realizó gastroscopía que evidenció esbozos de várices esofágica, gastropática hipertensiva congestiva y erosiones en duodeno. H. pylori en heces +. Tiene pendiente PCR por CMV y Hepatitis B. Se maneja con tratamiento antibiótico. Su PELD actual es de

35. El 14 de octubre de 2015, J. presenta un nuevo deterioro de su condición clínica por lo que se le internó en el Hospital Nacional de Niños, con el fin de compensar los exámenes de laboratorio alterados; y asimismo, mejorar la condición de encefalopatía que presenta (encefalopatía: condición de alteración de la conciencia, producida por la disfunción del hígado). Actualmente permanece hospitalizado pero su condición clínica se ha estabilizado dentro de su condición crítica. Indica que se han señalado diversas razones por las cuales no se continuó realizando procedimientos de trasplante en los pacientes pediátricos. Se ha enfocado exclusivamente, en que no se contaba con el recurso de cirujanos suficiente para realizar trasplante con donante vivo. Lo que se ha omitido decir, es que con donante cadavérico, que puede hacerse con menos cirujanos, tampoco se volvió a realizar, y aquí las razones obedecen a que el Hospital Nacional de Niños perdió las condiciones de seguridad para el manejo de estos pacientes. Refiere lo siguiente: 1) No se cuenta con el recurso de enfermería formado para el cuidado de estos pacientes. El personal de enfermería fue rotado a lo largo de 15 años (por política de la Dirección de Enfermería), impidiendo que se capitalizara experiencia; 2) Se tuvo un cirujano que ha estado incapacitado por una condición clínica que lo tenía fuera de la práctica profesional (regresó al país después de tratamiento en el exterior el 12/10/15); 3) Uno de los cirujanos que trabajaba con trasplante pediátrico se pensionó; 4) No se atendió a tiempo la solicitud de un nuevo cirujano para el Centro de Trasplante (que al fin y al cabo son los mismos encargados de adultos y pacientes pediátricos), solicitado a la gerencia médica de forma urgente hace 2 años, ante la baja del cirujano de trasplante por enfermedad; 5) No se cuenta con las garantías mínimas necesarias que se le debe ofrecer a un paciente que se va a trasplantar (Nota de los 16 puntos del año 20l3); 6) No existe ningún mecanismo que a lo largo de los años realizara el hospital para mantener interesados a los participantes en este tipo de cirugías largas y complejas. Esto produce que cuando aparece un donante de órganos, es difícil que los servicios de apoyo (enfermería, espacio en UCI) y algunos médicos (anestesiología), quieran participar o bien tenga el recurso humano suficiente para hacerlo; 7) No se desarrolló ni se aprovechó a lo largo de los años la experiencia acumulada de grupo, porque en cada trasplante siempre participaba personal distinto. A excepción de los cirujanos y el grupo de anestesiólogos, en un inicio del programa de trasplante, siempre fueron los mismos; 8) Enfermería requiere entrenamiento para el cuidado del paciente en todo el proceso de trasplante; 9) No cuentan con un intensivista que se integre al equipo, han sido designados varios, pero aún no conocen de sus expectativas, experiencia en trasplante, identificación de grupo, interés para trabajo en equipo, etc... en papeles si está escrito, pero aún los que hacen trasplante los desconocen, como el resto del equipo; 10) Deben identificarse al menos dos anestesiólogos, porque se requiere de manejar bien las fases del trasplante y conocimiento al respecto. Este tipo de procedimientos no pueden ser asumidos por "todos" los anestesiólogos. Se requiere desarrollar experiencia y trabajo conjunto con el equipo de trasplante, a fin de poder afinar los detalles de estos procedimientos tan complejos. Aún no están identificados, esto hace que se requieren mayores esfuerzos, y se pierde eficiencia, efectividad y seguridad para el paciente; 11) Malos resultados consecutivos en pacientes que tuvieron un trasplante exitoso, por la incapacidad del trabajo en equipo por parte de los médicos de la UCI, y la falta de capacitación de enfermería, obligó a suspender los procedimientos quirúrgicos de trasplante (NO el programa) y se hicieron las notas respectivas que fueron adjuntadas al amparo, en donde se pidió a la Dirección del Hospital Nacional de Niños, cumplir con los 16 puntos, los cuales son necesarios para brindar seguridad al paciente. La responsabilidad directa se encuentra en el modelo hospitalario tradicional. En este modelo, los pacientes que requieren atención multidisciplinaria coordinada y en equipo en su abordaje están condenados a fracasar, o bien a tener la imposibilidad de desarrollarse y crecer. Ejemplo de esto es: trasplantes y el cáncer en Costa Rica. Aumentando los costos por procedimiento, la eficacia, la eficiencia y los resultados. No se alcanza a refinar los procesos de atención volviéndolos erráticos e inseguros, debido a la infinidad de necesidades hospitalarias que compiten con los programas de procedimientos complejos. El Trasplante hepático es una cirugía compleja, en donde los procedimientos quirúrgicos son muy extensos, de un alto costo económico, los donantes pueden aparecer cualquier día, a cualquier hora del día, requieren de muchos participantes y no puede desarrollarse dentro de una visión hospitalaria ordinaria. Estos grupos humanos que participan en este tipo de procedimientos de hora de trabajo impredecibles, requieren de un compromiso especial y, de un sentido de pertenencia. Estos procedimientos tan demandantes reciben relativamente una pobre remuneración si se compara con el tiempo extraordinario que trabaja el personal hospitalario en general, con cargas laborales menores y distribuidas entre varias personas, y jornadas mucho menos extenuantes. Esta situación a la lo largo del tiempo va desanimando la participación del personal hospitalario a involucrarse voluntariamente en los procedimientos de trasplante, apagando lentamente la capacidad de realizarlos. Se requiere por parte de los hospitales tener una apertura en su visión, y desprenderse de aquello que tenga una visión localista per se, y el objetivo debe orientarse a ser facilitadores de sus propios recursos para integrarlos a estos nuevos modelos de atención. Existe una responsabilidad indirecta de las autoridades del hospital, al intentar analizar y atender con sus recursos hospitalarios programas complejos de este tipo que requieren de otro tipo de gestión. Los trasplante hepáticos nunca han estado ajenos al vaivén político y cambio de autoridades en cada período de gobierno, involucrándose y tomando decisiones al margen de los expertos en trasplante, y haciéndose asesorar por personas de los servicios de apoyo sin entrenamiento en trasplante, o bien por administrativos que aun más, tienen un desconocimiento más profundo del tema. El Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar sí tiene la capacidad de realizar trasplante pediátrico en pacientes pequeños. Se requiere unas pocas cosas, las cuales toda son posibles de gestionar, si existiera la voluntad de cooperar de forma inter-hospitalaria para operar los pacientes con urgencia de trasplante. Esto desde que iniciaron las reuniones con la Dra. V. y Arguedas a inicio de este año. En este período se trasplantó una niña que se llama E. que tenía un Fallo Hepático Fulminante, que por la falta condiciones adecuadas y de seguridad del Hospital Nacional de Niños, no podía realizarse el trasplante en dicho nosocomio. Esta cooperación implica la participación de anestesiología pediátrica, en conjunto con los anestesiólogos del Centro de Trasplante que han venido realizando estos procedimientos desde hace ya varios años. También, se requiere de la participación in situ de un intensivista pediátrico, que colabore de la misma forma como se hace con los pacientes adultos que se trasplantan. Sería de gran ayuda, contar con más enfermeros para el Centro de Trasplante, pero los que se encuentran laborando con ellos se encuentran en disposición de manejar pacientes pediátricos. Esto podría hacerse como una medida inmediata para dar la atención de los pacientes que se encuentran en espera en este momento (en referencia a los pacientes actuales en lista de espera, que no pueden esperar a que todo se encuentre preparado en el Hospital Nacional de Niños). Indica que han probado en el Centro de Trasplante y Cirugía Hepatobiliar que ha estado en diferentes hospitales, que los trasplantes y la cirugía compleja no la realizan los edificios, sino los grupos humanos integrados, y el recurso humano formado. Admite que hay una crisis de infraestructura en todos los hospitales centrales de la CCSS. Por consiguiente, también el Hospital México tiene problemas de infraestructura; empero, a diferencia de otros centros, cuenta con terreno en el cual a futuro y con una visión de desarrollo, puede construirse un edificio que cuente con las condiciones ideales para la atención de este tipo de pacientes. En cuanto a que el Hospital México, sea un hospital de adultos, si bien lo es, también ha desarrollado programas pediátricos, como el de implantes cocleares o bien la unidad de hemofilia. Estos programas se han desarrollado, donde se encuentra el recurso humano calificado para el manejo de estos enfermos. La niña G. que fue enviada a Venezuela a trasplantarse, no fue enviada a un hospital pediátrico. Fue enviada a un hospital privado general, como puede ser el Hospital Clínica Bíblica o el Hospital Cima. El cirujano venezolano del equipo, el Dr. R., les explicó, que para él fue imposible desarrollar el programa de trasplante pediátrico en el Hospital Pediátrico de Caracas. Esto demuestra que no son los edificios, los que hacen que este tipo de procedimientos complejos sean posibles de realizar, sino los grupos humanos involucrados. El Hospital Nacional de Niños no cuenta en este momento con elementos básicos para hacer trasplante, por ejemplo, enfermería debidamente entrenada en el área de trasplante. Se requiere integrar un intensivista pediátrico al equipo, con el fin de actualizar protocolos de trabajo, e igualmente se requiere lo mismo con anestesiología. Definitivamente, en donde es más fácil realizarlo, es en el Hospital México, porque ahí se encuentran los equipos de apoyo, y finalmente al ser tan pocos cirujanos entrenados, sí permite el cuidado del paciente de forma directa. La unidad de trasplante del Hospital Nacional de Niños, tiene una infraestructura muy bien desarrollada, pero no cuenta con el recurso humano para la atención adecuada. Sin embargo, sí podrían cuidarse ahí los pacientes estables, una vez que hayan sido trasplantados. Hay que volver a iniciar, y en este inicio debería poder contarse con lo propuesto por los cirujanos de trasplante, no importa el centro hospitalario que sea, sino buscando el beneficio del paciente, y la optimización de recurso humano que se tiene. Se requiere otra fase de desarrollo para darle mayor soporte y sostenibilidad a los trasplantes de pacientes pediátricos. Los programas de trasplante pediátrico deben desarrollarse a la par de programas de adultos. Existen múltiples publicaciones internacionales que han demostrado que existe una relación directa entre el volumen del centro de trasplante y los resultados en sobrevida del injerto del hígado y del paciente. En Costa Rica, el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar ha venido realizando cerca de 10 trasplantes por año. Anteriormente, se realizaban también los pacientes pediátricos hasta el año

2013. El bajo número de trasplantes que se realizan no está relacionado con la capacidad instalada. La causa del bajo número de trasplantes obedece a la escasez de donantes de órganos. Esto no quiere decir que los costarricenses no donen, sino, lo que existe es una gestión ineficiente y con falta de recursos en la gestión de la donación de órganos. Esta gestión requiere de personal médico y de apoyo que debe estar involucrado en la detección, diagnóstico y, cuidado del potencial donante. Hay 3 hospitales en Costa Rica que han realizado trasplante, en conjunto y sumando todos los hospitales que hacen trasplantes, nunca se ha alcanzado a realizar más de 15 trasplantes en un año. La OMS dispone en sus guías y directrices, instrucciones a los centros e individuos que ofrecen trasplante de órganos, los cuales deben estar apegados a los estándares internacionales aceptados por regiones de consenso internacional. Estas organizaciones son UNOS, Eurotransplant, y la Dirección de la Comunidad Europea sobre trasplante de órganos y tejidos. Dentro de estos estándares se define, que para que un cirujano de trasplante mantenga la experticia, cada cirujano del centro en cuestión, debe hacer al menos el 30% del volumen de trasplantes de su formación, es decir, al menos 15 trasplantes de hígado al año. Si el centro tiene 2 cirujanos debería hacer 30 trasplantes hepáticos al año. En casos de países o regiones de bajo volumen de receptores, el cirujano debe hacer al menos 10 trasplantes al año. También se define el tamaño de los centros, y los categoriza en centro de bajo volumen (menos de 15 trasplantes), centro de volumen medio (más de 30) y de volumen alto (más de 50). Científicamente se ha demostrado que el volumen del centro (el tamaño), se correlaciona con menor morbilidad y mortalidad general, y mayor sobrevida del injerto. Si el centro hace procedimientos más complejos como split reducciones o donador vivo, el volumen de pacientes tiene un efecto aun mas significativo en los resultados de sobrevida del paciente y sobrevida del injerto. En factores económicos también se demuestra que los centros de mediano a alto volumen presentan una mejor eficacia logística, una mejor sistematización del proceso de trasplante, una menor estadía hospitalaria, menor estancia en UCI y menos complicaciones. Mientras que regiones o países con muchos "centros" o sitios de trasplante con muy bajo número de casos, representan enormes gastos para una producción mínima y sin garantía de calidad, seguridad ni eficacia y que no representa ningún beneficio en salud, ni impacto en la lista de espera, ni cumple con los mínimos estándares. Más bien, el efecto que se obtiene es que atomiza y polariza el esfuerzo nacional o regional de un centro de mediano o alto volumen que han demostrado ser, los más eficientes en la generación de beneficio sostenido para los pacientes y el mejor modelo de producción en trasplante. Costa Rica tiene

4.5 millones de habitantes, de manera que se deberían hacer

55.6 trasplantes de hígado al año (45.7 adultos y

10.9 niños). Por lo tanto, y contando con el número de trasplantes que debe hacer un cirujano para mantener su entrenamiento, en Costa Rica se debería tener de 4 a 5 cirujanos de trasplante, e ir proyectando la sustitución de estos cirujanos a futuro. Por lo anterior, está clara la forma en deben organizarse. Cuando se cuente con el recurso humano entrenado e integrado en la parte pediátrica, podrá utilizarse infraestructura del Hospital Nacional de Niños y del Hospital México. Señala que se le ha llamado recientemente a la Gerencia Médica, donde ha explicado ampliamente todos los detalles relacionados con trasplante hepático pediátrico, requerimientos, estándares de calidad y requisitos mínimos de seguridad. Sin embargo, no puede llamarse asesora de la Gerencia, porque esta decidió que personas no técnicas en el tema, sean los voceros y lideren la forma de hacer los trasplantes en este país. Refiere que en primer lugar, un programa de trasplante de hígado pediátrico no puede verse separado de un programa de trasplante hepático de adultos. Esto, por cuanto para mantener un cirujano trasplantólogo entrenado, el mínimo de trasplante por año que debe realizar como cirujano o primer asistente, es de 10 trasplantes por año en un centro de muy bajo volumen (bajo volumen son 15 trasplantes/año). Indica que se debe tener en cuenta, que la población en Costa Rica es pequeña, y que para contar con un centro de trasplante de alto volumen, falta aún mucho por desarrollar para alcanzar los números necesarios de trasplantes por año. De esta forma, y con la expectativa de mantener el trasplante pediátrico con donante vivo y donante cadavérico, se debe tomar en cuenta que los donantes casi siempre son adultos. Esto significa que el cirujano tiene que estar capacitado y entrenado en las técnicas de maximización de injertos, y en donante vivo, que siempre es adulto. Se requiere también que los involucrados en la actividad de trasplante, llámese pediátrico o adulto, sean las mismas personas, para poder capitalizar experiencia, trabajo en equipo y poder desarrollarse. Esto es lo que hizo falta en el Hospital Nacional de Niños y que sí se tiene en el Centro de Trasplante Hepático y cirugía Hepatobiliar del Hospital México. Además, es fundamental para poder desarrollar trasplantes seguros, la conformación de equipos transdisciplinarios, conformados por personas permanentes, cuyo producto laboral en conjunto sea la reincorporación de los pacientes enfermos a las actividades ordinarias de la vida. Estos grupos transdisciplinarios deben contar con soporte del área administrativa, involucrada y con conocimientos de que igualmente, su participación desde la oficina de presupuesto, compras, recurso humano, bodega etc., sea también, el bienestar de los enfermos. Las autoridades del Hospital Nacional de Niños ha venido asegurando que no existen cirujanos de trasplante en dicho hospital porque fueron absorbidos por el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar. Esto no es cierto, y es la excusa para las acciones que se han tomado desde la Dirección del Hospital Nacional de Niños y la Gerencia Médica de la CCSS. El Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar se trasladó al Hospital México en el año

2007. Sin embargo, los trasplantes pediátricos se realizaron hasta el año

2013. Esto significa que fue posible hacer trasplante pediátrico, aunque los cirujanos se encontraban también atendiendo pacientes adultos. ¿Qué fue lo que sucedió, entonces? En primer lugar, uno de los cirujanos del Centro de Trasplante tuvo un problema médico que lo tuvo fuera del campo clínico desde entonces. Las acciones inmediatas realizadas fueron, solicitar a la gerencia médica un cirujano ya formado, con el objetivo de que trabajara un período de tiempo en el Centro y, luego fuera a formarse en trasplante y cirugía hepatobiliar. También se invitó a la única cirujana que tiene el Hospital Calderón Guardia formada en trasplante hepático; empero, la invitación no fue respondida, ni la solicitud de contar con urgencia de un nuevo cirujano fue atendida. En segundo lugar, al pensionarse el Dr. M.B., perdieron otro de los cirujanos que fue una piedra angular del desarrollo de este programa. El Dr. M.B. colaboraba directamente, y lograba conjuntar todas las áreas fraccionadas del hospital para tratar de hacer los trasplantes. El Centro de Trasplante no cuenta con residentes de cirugía rotantes que pudiesen ayudar en los procedimientos. De manera que coincide con la posición de las autoridades del hospital, en cuanto a la imposibilidad de realizar trasplante hepático pediátrico con donante vivo, hasta el mes de octubre, por contar con un número de cirujanos reducido, asumiendo que el único problema fuera el número de cirujanos. No obstante, existen otras condiciones que son la conformación de un equipo verdadero de trasplante hepático pediátrico, integrado por enfermería capacitada intensivista que trabaje en equipo y anestesiólogos integrados a la atención de estos pacientes. Esta condición del bajo número de cirujanos hasta el mes de octubre NO ERA la razón para NO poder hacer trasplante hepático pediátrico con donante cadavérico. Los dos cirujanos que han estado durante la enfermedad del tercer colega estuvieron entrenados en cirugías de maximización de injertos, splits, etc., que permite hacer trasplantes pediátricos con injertos de hígado de cadáveres adultos. Sin embargo, este tipo de procedimientos tampoco se han podido realizar en el Hospital Nacional de Niños, por no contar con las condiciones que les aseguren ofrecerle algún beneficio al paciente. Indica que no se cuenta con enfermería entrenada en trasplante, y por lo tanto, existe una alta rotación del personal de enfermería, en donde en cada tumo y especialmente los de la tarde y de la noche, los pacientes son cuidados por personal que viene a ganarse "extras" (tiempo extraordinario) y que no cuentan con ninguna experiencia en trasplante. Por otro lado, siempre han dicho que les falta recurso humano para la atención de los pacientes, y se han dado situaciones de que se han abortado trasplantes porque no hay personal de enfermería para el cuido del paciente, y mucho menos personal debidamente entrenado. Además, la unidad de cuidado intensivo ha tenido la incapacidad del trabajo en equipo, con una alta rotación de los intensivistas, y la toma de decisiones de forma unilateral. Es más, esto ha sido manifestado por el J. de la Unidad de Cuidados Intensivos, en relación a que cada paciente que se encuentra en la UCI, es de ellos, y que por lo tanto el resto de los especialistas son interconsultantes (cuando ellas quieran llamar). Esta razón produjo resultados nefastos en dos de los pacientes trasplantados antes de que detuvieran los procedimientos de trasplante, debido a la inseguridad existente en el manejo del paciente, lo que a la postre significa que no existiese ningún beneficio del trasplante para los pacientes hasta que se corrigieran aspectos medulares de la atención de estos. Sin embargo, la posibilidad de hacer donante vivo ha variado en los últimos meses. En este momento, cuentan con otro cirujano, el cual es un cirujano oncológico, y su colega incapacitado se reintegró a sus labores clínicas a partir de este momento. No obstante, esta variación en el número de cirujanos NO cambia las condiciones de seguridad del Hospital Nacional de Niños, que han sido ampliamente señaladas. Aún existe la necesidad de planificar hacia el futuro, con el objetivo de ir formando los cirujanos de reemplazo, para no crear vacíos y situaciones de inmovilización o incapacidad de dar respuesta a las necesidades de los pacientes, entre otras cosas. Se ha tratado de insinuar por parte de las autoridades de gerencia y el Hospital Nacional de Niños, que están pidiendo la "construcción de una Unidad de Cuidado Intensivo", cuando verdaderamente, lo que se solicita es que un intensivista pediátrico les ayude y se integre al equipo, y esta ha sido la propuesta y su solicitud desde el inicio. Esta participación e integración al equipo debe ser flexible y ajustada, en donde técnicamente el equipo (completo, no solo intensivos) lo considere como la opción más adecuada y segura para los pacientes. Este lugar puede llamarse Centro de trasplante en el Hospital México, o bien, de la unidad de trasplante del Hospital Nacional de Niños. La inclusión de personas al equipo de trasplante, tiene que ser voluntario y de interés personal de cada área en cuanto al desarrollo científico de este tema. Durante el tiempo del trasplante de E. que fue realizado el l de julio de 2015, se le hizo la solicitud a la Dra. Arguedas de contar con alguno de los intensivistas jóvenes para que rotara al menos dos horas en el Centro de Trasplante y tuviera la experiencia de "capacitación-acción", con el equipo de trasplante de hígado. De manera que pudiera definir libremente si le gustaría integrar parte de este equipo. Esta solicitud se hizo en frente de la Dra. V. en reunión que tuvieron en días posteriores al trasplante. Y las razones que dio la Dra. Arguedas, era que la UCI del Hospital Nacional de Niños estaba llena, y no tenían mucho recurso humano para la cobertura de los pacientes, y que por lo tanto, la intensivista de la mañana no podía participar con ellos en el Hospital México. Se le dijo entonces, que había una intensivista que entraba en el tumo de la tarde, que esa sí podía venir por la mañana, pero nuevamente la Dra. A. argumentó, que tampoco podía porque tenía un bebé pequeño. Ahí mismo, la Dra. Arguedas le dijo a la Dra. V., que en una visita que hizo ella, junto con la Dra. R.P. y una intensivista joven al Centro de trasplante para ver a E. (previa a su solicitud para que el intensivista joven se integrara al equipo), le dijo que le habían dicho que no se habían sentido bienvenidas por su parte. Indica que aquí lo que hay son ideas contrapuestas, porque la solicitud fue que la intensivista joven se integrara al equipo y continuara viniendo y trabajando con ellos, y la interpretación de la Dra. R.P., era que ella venía de apoyo y a decir cómo se debían hacer las cosas. Por supuesto, que las actitudes no favorecen en absoluto ni siquiera la necesidad de la conformación de equipo, situación que es natural en el Hospital Nacional de Niños, y que ha tenido resultados nefastos en los últimos trasplantes. Lo contradictorio de esto, es que un intensivista pediátrico sí pudo ir todo una semana a Venezuela a un Hospital de Adultos a ver un trasplante pediátrico. ¿Cuál es la diferencia entre un hospital de adultos en San José y otro en Caracas? -que el Hospital México cuenta con más recursos y experiencia que el mismo grupo de "Fundahígado América". El Dr. Kato de la Universidad de Columbia, quien vino al país a titulo personal y no como enviado de dicha Universidad, les expresó, que la unidad de trasplante, desde el punto de vista de infraestructura, era el mejor lugar para el cuidado de los pacientes, desde su fase crítica, incluso le pareció en infraestructura superior que la UCI del Hospital Nacional de Niños. El Centro de trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar (adultos), cuenta con un intensivista que está integrado al equipo de trasplante para el manejo de los pacientes adultos, este intensivista los acompañó en el Hospital de Niños y ahora en el Hospital México. Aún así, también trabaja y es parte de la UCI del Hospital México. Estos no son elementos que se contraponen, solo demuestran la participación asertiva de la jefatura de cuidados intensivos del Hospital México. De manera que no están hablando de crear, o construir una UCI, sino de ofrecerle a los niños, exactamente lo mismo que tienen los pacientes adultos. Este intensivista siempre es el mismo, y ha crecido junto con el equipo de trasplante, en experiencia, manejo de complicaciones, y trabajo en equipo. Lo que propone es una forma de trabajo que es ideal en equipo con cuidado intensivo, y no lo que podría alguien imaginarse o lo que las autoridades están diciendo para descalificar su argumento, que implica un costo oneroso de construcción de un área específica de UCI. Uno de los problemas que quieren evitar en el Hospital Nacional de Niños es la pérdida de eficiencia y eficacia de la atención de los pacientes integrando 2 intensivistas al equipo de trasplante (no es que solo hagan trasplante, ni que pertenezcan a la Unidad de Trasplante, que a la UCI del Hospital Nacional de Niños con una actitud asertiva de la Jefatura), porque tienen que terminar con el "teléfono chocho", en el cual muchos intensivistas participan, y la precisión del manejo del paciente se pierde, y tampoco se crece, porque la concentración de experiencia se disipa y no se tienen buenos resultados. Durante todos estos años, a pesar de que los procedimientos quirúrgicos no han vuelto a realizarse desde el 2013, todos los pacientes ya trasplantados han tenido continuidad del tratamiento, igualmente, los cirujanos han continuado brindando sus servicios en la valoración de pacientes en el Hospital Nacional de Niños, y se tiene programado dos días quirúrgicos al mes, en los cuales se operan pacientes con cáncer de hígado o bien, enfermedades hepatobiliares. Igualmente, se realizan procedimientos que a veces son necesarios en los pacientes ya trasplantados. Y se atiende por parte de los cirujanos interconsultas de otros servicios. Los pacientes en lista de espera de trasplante, se les refrescan laboratorios al menos una vez al mes, y una vez realizada la valoración integral de psiquiatría, trabajo social, gastroenterología- hepatología y cirugía, el paciente es incluido en lista de espera. La inclusión revisión de la condición clínica actualizada se hace cada primer lunes de mes, en conjunto con todo el equipo de trasplante de adultos y niños. En esa sesión se revisa la totalidad de la lista de espera. De esta forma, se establece la prioridad de los pacientes basado en criterios clínicos de gravedad de la enfermedad. El amparado, en este momento, es el paciente más enfermo de la lista de pacientes pediátricos en lista de espera. Han considerado por todo lo anterior que el sitio que cuenta con el recurso humano debidamente entrenado, con cohesión de grupo, y compromiso es el Hospital México. Reitera, son los grupos de trabajo los que hacen que estos procedimientos sean seguros, y no la infraestructura hospitalaria por sí sola. Ha sido muy difícil coordinar con el grupo de enfermería del Hospital Nacional de Niños, por un lado ha sostenido reuniones con ellas y también la coordinadora de enfermería del Centro de Trasplante. Desde mayo de 2015 se envió a docencia de enfermería del Hospital Nacional de Niños el protocolo de atención de enfermería en trasplante hepático. Sin embargo, posteriormente, dicho hospital elaboró su propio protocolo, en donde se evidencia el desconocimiento total del tema por parte de quien lo elaboró. Así que, esta coordinación entre los dos grupos es difícil porque el Hospital Nacional de Niños se resiste pasivamente a hacer las cosas como son necesarias para poder alcanzar eficiencia y seguridad en los pacientes de trasplante. Se revisaron las listas de personas enviadas por la Jefatura de Enfermería, pero muchas de ellas no cumplen con requisitos mínimos de compromiso hospitalario por evidente ausentismo e incapacidades. Igualmente, su coordinadora se ha reunido a explicar el trabajo en equipo, los conocimientos necesarios, el compromiso etc.; sin embargo, la participación de la Coordinadora de Enfermería del Centro de Trasplante, ya recibió una llamada de que si interviene en la formación y selección del personal, el sindicato de enfermería va a denunciar, porque "todo" lo relacionado a la coordinación y formación de enfermería del Hospital Nacional de Niños le corresponde a dicho Hospital, aunque no tenga personal entrenado, ni el conocimiento para preparar a las enfermeras de ahí. Por otra parte, la solicitud de los anestesiólogos se hace evidentemente bajo el mismo modelo de trabajo que se tiene en el Centro de Trasplante Hepático y cirugía Hepatobiliar. En este modelo los anestesiólogos son del Hospital México y laboran por tiempo extraordinario, por disponibilidad, con el Centro de Trasplante. De manera que siempre que hay trasplante se puede dar una respuesta muy rápida. Además, estos mismos anestesiólogos son los que participan en la cirugía hepatobiliar programada. Los trasplantes con pacientes con donante cadavérico, nunca son programados, porque el cadáver y la donación puede hacerse en cualquier momento, cualquier día y a cualquier hora. Así que, se requiere anestesiólogos que manejen todas las fases criticas de trasplante, ellos son los que mantienen vivo el paciente mientras se opera. Empero, se requiere también formación y concentración de experiencia. Por esta razón, lo ideal es que no sean más de 4 anestesiólogos. EI día de ayer 15 de octubre de 2015, se reunió con la Dra. A.V. (Jefe de Anestesiología) para explicarle las características que eran necesarias de ese personal, le indicó que existen el Hospital Nacional de Niños un par de personas que han tenido experiencia en trasplante, y que lo ideal es que ellas participaran junto con otras dos personas. Así que al día de ayer, aún no se había identificado el recurso humano de anestesiología que iba a trabajar en equipo con trasplante hepático. Y esto no es responsabilidad de la Dra. V., sino de los responsables del Hospital Nacional de Niños que no han gestionado lo que se ha solicitado ampliamente en las reuniones. Por esa razón, en mayo le envió una nota a la Dra. Arguedas diciéndole que no estaba de acuerdo con las publicaciones en la prensa en donde decía que el Hospital Nacional de Niños estaba listo. El martes 13 de octubre sostuvieron una reunión en la Defensoría de los Habitantes, en donde se evidenciaron las falencias del Hospital de Niños, aunque ellos aleguen lo contrario y han consignado la "buena forma en que se encuentra el hospital" por escrito. Además del ocultamiento que se ha dado a lo largo de los años de tolerancia con conductas aberrantes por parte de algunos colegas de la Unidad de Cuidados Intensivos. El Defensor Adjunto ha tenido una participación muy activa y obligó a continuar la reunión el 14 de octubre de 20l5. Ahí se escuchó públicamente la participación del Dr. S.R., quien hizo un ofrecimiento de todos los recursos disponibles en la Unidad de Cuidado lntensivo, separar al Dr. P.H. de su participación en los trasplantes hepáticos, escoger las enfermeras de la UCI, trabajar con intensivistas exclusivos para el cuido de estos pacientes, y que se integren a otros procesos del cuidado de pacientes, desde antes del trasplante y el cuidado a posteriori, esto con el fin de que se logre el trabajo en equipo. Todo esto que se propuso ahí, le fue solicitado por escrito, debido a que el Dr. R. ha escrito totalmente lo contrario en cartas anteriores, en donde dice que el "paciente que ingresa a UCI es de manejo exclusivo del intensivista" y que todo el resto de especialidades (inclusive en el caso de que el paciente sea quirúrgico, son interconsultantes, no médicos tratantes). De igual forma, se solicitó una nota del Dr. P.H., en donde se inhiba de participar en los trasplantes, y se inhiba de interactuar con los médicos, y trabajadora social del Centro de Trasplante dentro de la UCI y fuera de ella, e igualmente, se inhiba de interactuar con los familiares de pacientes de trasplante dentro y fuera de la UCI. Conociendo que el hospital no cuenta ni ha cumplido aún con todo lo solicitado en el 2013, en la carta de los 16 puntos, y las reuniones para la reactivación de los trasplantes, la Directora del Hospital y la Gerencia Médica han ido mudando de criterio. Hacen simular que los participan de las decisiones por las reuniones que han sostenido, y posteriormente salen a la prensa diciendo otras cosas. De hecho han propuesto, sin ninguna de las dos tener ningún entrenamiento en trasplante, la forma de gestión y ejecución de los trasplantes. Fuera de cualquier criterio internacional de OMS y organismos internacionales de trasplante, proponen la formación de cirujanos para que estén en el Hospital Nacional de Niños, cuando en este hospital no se hace, ni se hará un número de pacientes suficiente que garantice que el cirujano se mantenga entrenado. Han manifestado que el personal de enfermería no se desplazará al Centro de Trasplante (donde hacen más trasplantes), la cual fue su propuesta para mantener el personal fresco en entrenamiento. Existe una falta rotunda de respeto a la recomendación del criterio "experto" de los cirujanos de trasplante. El equipo de trasplante del Centro de Trasplante y Cirugía Hepatobiliar y los cirujanos de trasplante del Hospital de Niños es el único grupo de trasplante, cuyos miembros se encuentran formados en trasplante bajo los criterios internacionales establecidos, se han formado en donante vivo, donante cadavérico y cirugía hepatobiliar. Han liderado los trasplantes de este país durante un período de 15 años, y tienen a su haber más de 140 trasplantes hepáticos realizados. ¿Por qué insisten en privar a los costarricenses de tener procedimientos de trasplantes seguros que verdaderamente ofrezcan una alternativa de vida a los pacientes? ¿Por qué no se hacen las gestiones necesarias solicitadas por los expertos en trasplante para que esto sea posible?, ¿Por qué tienen que lidiar en cada período político con ocurrencias que atentan contra la atención de los pacientes? ¿Por qué lidiar cada cierto período con decisiones que hay que detener en tribunales emanadas por lo que en la CCSS se llaman "técnicos", pero que de Trasplante no saben nada? Indica que entregaron en dicha reunión en la Gerencia Médica el 14 de octubre del 2015, una nota de descargo, en la cual la Gerencia Médica asume la responsabilidad y garantiza todo lo que la Directora del Hospital Nacional de Niños dice que el hospital tiene y ofrece como soporte. Existe una urgencia en alcanzar un acuerdo, para llevar a cabo la cirugía del amparado porque es un paciente que se encuentra muy enfermo. Por esta razón entregaron la carta, y además solicitaron la minuta de la reunión aprobada por todos los que ahí participaron. Aún están esperando la minuta que fue tomada por la Dra. Arguedas. Solicitan el acompañamiento, para la garantía del cumplimiento de los acuerdos y el desarrollo posterior del plan en fases, elaborado por los expertos en trasplante. Aquí existe un problema, y es que a todos los servicios de apoyo se les da igual participación que a los expertos en trasplante. Durante las reuniones esto fue evidenciado por el Defensor Adjunto, cuando les preguntó a los cirujanos lo que ocupaban para operar, y señaló que todos los que estaban ahí podían ser médicos, pero que ninguno hacía trasplante. Igualmente, cuando se le pidió a la Dra. V. la toma de decisiones, ella pidió un espacio para hacerlo con los “técnicos", lo que estaba claro es que era con todos aquellos que no tienen entrenamiento en trasplante y que su experticia corresponde a otras áreas de la medicina. Esto genera ruido e impide el cumplimiento y fin primordial de los programas de trasplante, que es llevar a cabo los procedimientos en un marco de mayor seguridad para el paciente y que el procedimiento de trasplante verdaderamente tenga un impacto en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Solicitan que se declare con lugar el amparo y se le de seguimiento y garantía de procedimientos de trasplantes seguros para los pacientes pediátricos y adultos, acordes con las recomendaciones de los expertos en trasplante. Además, se garantice la seguridad, continuidad y permanencia del único programa que le brinda a los pacientes una esperanza de vida a través de un trasplante de hígado.

11.- En escrito remitido a la Sala el 19 de octubre de 2015, el recurrente H.R. se refiere a los informes rendidos por las autoridades recurridas. Sobre el informe de la Dra. M., indica que les parece que sintetiza como médico tratante la realidad médica de su hijo, y la odiosa realidad que han estado sufriendo padres y pacientes por meses y años. Señala que su hijo es uno más que ha tenido que soportar la falta de decisión, la burocracia administrativa, egos e intereses de unos cuantos. No por nada la doctora Matamoros le pide a la Sala que declare con lugar el recurso de amparo. En el tema de los niños trasplantados, hay un equipo de profesionales que procuran tratar como equipo al paciente. En su caso, la Dra. R. y la Dra. Matamoros, conocen al detalle la historia clínica de J.. Sobre el informe de la Dra. Arguedas, su documento da a entender que en el Hospital de Niños todo está listo, pero que los médicos cirujanos de trasplantes no están. Eso es incorrecto, porque a su hijo esos médicos le dan seguimiento en dicho hospital, y saben que el tema del Programa de Trasplante no es merced a la ausencia de esos cirujanos, sino a que la CCSS y el HNN no pudieron nunca entender lo que significaba proponer y dar sostenibilidad en el tiempo a un programa real de trasplante, por eso fue que en marzo de 2013, los cirujanos especialistas dejaron de realizar operaciones en el HNN, no así en el Centro ubicado en el Hospital México. Esa realidad quedó bien reflejada en el acta minuta de la reunión del pasado miércoles entre los involucrados con la medicación y del Defensor Adjunto de los Habitantes, que ojalá la Sala solicite como prueba para mejor resolver. En efecto, bajo la dirección de la Dra. Arguedas, como lo cita el oficio que le dirigió al Dr. Campos abogado ad honorem de ONGs. se reflejan algunos avances. Empero, la realidad dicha en ese oficio las ONGs lo actualizaron (su estado de cumplimiento), en documento remitido el pasado sábado 10 de octubre. Hay detalles de lo que está o no cumplido. Indica que es cierto que hay un plan por fases, donde se evidencia que la posibilidad de realizar exclusivamente trasplantes con donador vivo se proyectó a 18 meses, y que hace pocos días atrás, solo dos médicos nacionales podían hacerlos (Dr. G. y Dra. Matamoros). Sin embargo, el plazo dicho era para procurar una solución sostenible en el tiempo, mas nunca dejó de considerar el ofrecimiento que hicieron los médicos especialistas de realizar campañas de operación invitando a médicos japoneses o posterior a conocer eso, la posibilidad de que el Dr. R. de Venezuela pudieran venir y generar en el país operaciones con donador vivo para los casos más necesitados. El problema es que el plan por fases ha quedado bastante desfasado, merced a esa terca actitud de egos, de querer imponer el cómo hacer las cosas sin oír el criterio de los especialistas. El miércoles 14 pasado tomó un giro distinto la cuestión, cuando por fin la Gerencia Médica y el HNN comprendieron y depositaron en manos de los médicos especialistas, la conducción técnica del proceso de reactivación del Programa de Trasplante, en presencia del Defensor Adjunto de los Habitantes. Bien habla la Dra. Arguedas del tema de capacitación, pero una cosa es lo que se hizo en el pasado, y otra la realidad de que todo el equipo de enfermeras y algunos profesionales del HNN deban reportarse al equipo de trabajo por crear y consolidar en el tiempo. Es por eso que en este preciso momento el HNN no puede garantizar las condiciones, porque sus enfermeras y parte del equipo profesional y técnico no han trabajado en equipo, y no conoce el protocolo y eso no se aprende en pocas semanas o meses. En la reunión reciente ya citada, por fin se aceptó que los médicos especialistas puedan operar en el HNN pero con el equipo humano del Centro del Hospital México y con las personas del HNN que ellos indiquen. La Directora del Hospital Nacional de Niños cita el oficio GM-MDA-376215 de 7 de octubre pasado, que precisamente fue parte de los documentos analizados en las reuniones de los días 13 y 14 de octubre. Este quedó prácticamente anulado, pues es falso afirmar que todo se puede empezar a realizar en el Hospital Nacional de Niños. Será a partir de las consideraciones y acuerdos que se dieron en la reunión del 14 de octubre particularmente. Indica que es falso lo que dice la Dra. Arguedas sobre que a la fecha nadie le ha denunciado lo relacionado con el médico intensivista. Las ONGs le han confirmado, que ellos no solo una, sino bastantes veces, han sacado este tema en sus reuniones de seguimiento en el Hospital Nacional de Niños. Asimismo, cuando esa S. ha tenido que tramitar otros recursos de amparo, esa situación quedó dicha bajo fe de juramento por médicos como R., Matamoros y otros en sus informes. Asimismo, en la reunión de los días 13 y 14 de octubre, la Dra. Arguedas habló al respecto y aseguró que ese médico en particular ya le había dado una carta donde se retiraba de participar en los trasplantes. Lamenta por eso que en este punto se falte a la verdad. Con respecto a las 9 enfermeras, indica que esas 9 plazas se lograron gracias a la presión de las ONGs de trasplantes, y el acuerdo de Junta Directiva, gracias a D. dice claramente que esas enfermeras son exclusivas para el trasplante de hígado para que no pase lo mismo que en el pasado, que no se sabía qué enfermeras eran parte del grupo de trabajo y al momento de operar, aparecía cualquiera que incluso desconocía el protocolo. El problema que se dio por meses fue que se empezó un supuesto proceso de reclutamiento entre las mismas enfermeras, sin que los médicos especialistas fueran considerados. Esto se podría decir que cambió hasta el pasado 14 de octubre cuando la Dra. Arguedas y la Gerenta Médica por fin comprendieron que la reactivación del Programa de Trasplante debe ser liderado por los expertos, y no por burócratas. Como padre de J., indica que puede dar fe de varios hechos de las enfermeras del HNN que demuestran su desconocimiento del protocolo de trasplante, como la ausencia en turnos de suficiente personal, todavía en las salas donde se ubican trasplantados de riñón o donde está su hijo actualmente. Por eso es que no puede la Dra. Arguedas afirmar que eso está cumplido cuando la realidad de las cosas que uno ve, dice que no es así, y conforme le indican las ONGs, ese cuerpo de enfermeras deben superar un proceso extenso en meses de preparación para que se pueda decir que están listas. Tampoco es cierto que se condicionó la reactivación de las operaciones al Plan por fases. Este ha sido el remedio más serio que se ha dado en años de incertidumbre, donde gracias al trabajo permanente de las ONGs, las autoridades no tuvieron más remedio que por fin dejar que los expertos detallaran cómo proceder para creer en una reactivación del Programa. Sin embargo, para lo urgente nunca quedó excluida la posibilidad de apoyar al equipo nacional del Centro con médicos extranjeros. Señala que basta con que la Sala lea la minuta del pasado miércoles 14 para que observe cómo esa afirmación es falsa. Podrán estar las personas o la infraestructura (que no está toda la que se ocupa), pero no hay un equipo de profesionales y técnicos que manejen a la perfección el protocolo. Eso no se improvisa, se aprende. He ahí la virtud del plan por fases. Una propuesta para que en mediano y largo plazo el recurso humano se capacite y la infraestructura se termine de mejorar. Y para los casos imperiosos, ya se dio luz verde para que los cirujanos puedan incorporar en el HNN al equipo de trabajo del Centro ubicado en el Hospital México. Esta nueva realidad de las cosas, gracias a la apertura de parte de la Gerencia Médica y del HNN, pero que se ha dado por la mediación del Defensor Adjunto de los Habitantes y las ONGs en reuniones hechas la semana pasada, permite ver una nueva realidad. Por un lado que los médicos especialistas de trasplante pueden atar y liderar en el HNN todo lo técnico, el equipo humano. A eso se suma la incorporación del Dr. Castro Santa, otro especialista que estaba incapacitado, y no dudan que en estas nuevas condiciones los médicos extranjeros de Japón o de otro lado sí vendrían a realizar campañas de operación a los que más lo necesitan en las próximas semanas y meses. El equipo del HNN podrá incorporarse y ser parte de los equipos de operación, eso les irá capacitando. Salvo en esencia, los médicos cirujanos que deben empezar a especializarse, para que ya no sean solo los doctores Matamoros, G. y C.. Eso sí, tomará bastantes meses, por lo que insta a la Sala a que revise un documento que anexa la Dra. Arguedas (DG-HNN-1870-15) que es un informe de lo que se observó en el hospital privado de adultos de Venezuela donde se operó a la niña “G”. Al leer y ver todos los puntos positivos que hay allá y lo que le falta al equipo humano y a la infraestructura del HNN, deja en evidencia que las condiciones pedidas por meses de meses no son nada burdas. El HNN tiene muchas cosas buenas, pero hoy en día no pueden decir sus autoridades que están en condiciones de operar, falta mucho para empezar a ver un concepto real de Programa de Trasplante. Recuerda a la Sala que solicitó una vista y pide que se de curso al amparo contra el Ministro de Salud.

12. - En los procedimientos seguidos se han observado las prescripciones legales. R. elM.R.L.; y, Considerando: I.-Objeto del recurso. Los recurrentes acusan que se ha vulnerado el derecho a la salud del amparado, toda vez que las autoridades recurridas no han tomado las previsiones correspondientes para garantizarles a los niños que requieren un trasplante de hígado en el país, tal como el amparado, las condiciones necesarias para atender oportunamente sus padecimientos médicos. Lo que pone en riesgo su vida. II.- Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostrados los siguientes hechos, sea porque así han sido acreditados o bien porque las autoridades recurridas hayan omitido referirse a ellos según lo prevenido en el auto inicial: a. El amparado de 4 años de edad fue trasplantado con donante vivo el 8 de junio de 2012 en el Hospital Nacional de Niños, dado que desde los 2 meses de edad presentaba antecedente de colestasis de inicio en período neonatal, con diagnóstico de Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva tipo 2 (Deficiencia de BSEP), y desde el momento de su diagnóstico presentó deterioro progresivo que fue más evidente a partir del año de edad, con colestasis severa, prurito, sangrado nasal y ascitis importante que requirió catéter peritoneal y exanguinotrasfusión (hecho incontrovertido) . b. El amparado mantuvo una evolución satisfactoria hasta el mes de mayo de 2014, ya que inició con elevación progresiva de bilirrubinas y transaminasas, no respondía al manejo con tratamiento inmunosupresor y pulsos de metilprednisona, se le realizaron los exámenes médicos requeridos y se determinó que cursa deterioro progresivo de su función hepática, aumento de bilirrubina y Transaminasas, prolongación de tiempos de coagulación, hipoalbunemia, ascitis, prurito, por lo que se prescribió retrasplantar al menor amparado (hecho incontrovertido). c. El tutelado fue incluido en lista de espera para trasplante con donante cadavérico desde el 26 de agosto de este año y se encuentra a la espera de un donante infantil en muerte encefálica, que sea compatible con el amparado (hecho incontrovertido). d. Ante la falta de donantes cadavéricos, las autoridades recurridas están estudiando a dos primas segundas del amparado, a fin de determinar si pueden ser potenciales donantes del amparado y realizar la cirugía fuera del país por tratarse de un trasplante con donante vivo, ya que, hasta octubre de este año no podía ser llevada a cabo en el país, por no contarse con el recurso médico especializado suficiente (hecho incontrovertido). e. El 29 de setiembre de 2015, el amparado fue internado en la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional de Niños, y al 9 de octubre de 2015 su respuesta al tratamiento fue buena, encontrándose sin fiebre, bajando las enzimas de hígado, con cultivos negativos, sin datos de colangitis, ni ascitis (ver informe rendido por las autoridades recurridas). f. El 14 de octubre de 2015, el amparado presentó un nuevo deterioro en su salud, por lo que se le internó en el Hospital Nacional de Niños, con el fin de compensar los exámenes de laboratorio alterados y mejorar la condición de encefalopatía que presenta. Actualmente permanece hospitalizado y su condición clínica se ha estabilizado dentro de su condición crítica. El amparado, en este momento, es el paciente más enfermo de la lista de espera (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). g. Las pruebas de compatibilidad hepáticas que se requieren para determinar si las familiares podrán ser donantes del amparado, tarda aproximadamente 8 semanas ordinariamente , pero ante casos de urgencia se realizan en el término de una semana (ver informe rendido por las autoridades recurridas y oficio DG-HNN-1908-2015 del 15 de octubre de 2015 emitido por la Directora General del Hospital de Niños). h. Este Tribunal en sentencia No. 2015-7586 de las 14:45 horas del 26 de mayo de 2015, ordenó a la Presidenta Ejecutiva, y a G.P.C., en su calidad de Gerente Médico ambos de la Caja Costarricense de Seguro Social, realizar las acciones correspondientes para que dentro del plazo de 6 meses, contado a partir de la notificación de esa sentencia, se llevaran a cabo los estudios de factibilidad correspondientes para la implementación del programa de transplante de hígado con donante vivo, y en caso afirmativo, ponerlo en marcha en un plazo no mayor a cinco años, contado a partir de la notificación de esa sentencia (registro electrónico de este Tribunal). i. Mediante artículo No. 25 de la sesión No. 8782 del 11 de junio de 2015, la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social procedió a incluir a la población pediátrica dentro del Programa de Trasplante de Hígado institucional (ver prueba adjunta). j. Por oficio DG-HNN-1032-15 del 8 de junio de 2015, la Gerencia Médica de la CCSS dispuso a la Directora de Enfermería, ampliar el proceso de selección y capacitación para incorporar 9 profesionales en enfermería al Programa de Trasplante Hepático Pediátrico, las cuales ya fueron designadas, según informe rendido bajo la fe de juramento por parte de la Directora del Hospital Nacional de Niños y el cuadro adjunto como prueba, de la modificación presupuestaria 03-2015 para la creación de 9 nuevas plazas (ver prueba adjunta). k. El 11 de julio de 2015, las autoridades recurridas recibieron la visita de los doctores T.K. -Director Quirúrgico del Programa de Trasplante de Hígado Pediátrico y de Adultos y del Programa de Trasplante Intestinal en el Hospital Presbiteriano de Nueva Cork y en el Centro Médico de la Universidad de Columbia-, y P.R. V. -Presidente de Fundahígado América, especialista en el tratamiento quirúrgico de enfermedades hepatobiliares a través de Cirugía laparoscópica, Resecciones Tumorales y Trasplante de Hígado a partir de donante vivo o cadavérico; con el objeto de evaluar los niños incluidos para dicha fecha en la lista de candidatos a trasplante hepático en el Hospital Nacional de Niños, así como para valorar las condiciones hospitalarias existentes para trasplante hepático en niños y proponer estrategias de colaboración. En esa visita se determinó, que de la lista de pacientes valorada, 1 caso era urgente y requería trasplante de hígado de donante vivo, 3 son los casos no urgentes, en los que debe planificarse un trasplante en un plazo de un año, 2 casos tributarios a trasplantes de donante cadavérico y 1 caso que no era candidato a trasplante de hígado (ver oficio No. 8789-20-15 de 20 de julio de 2015). l. Mediante artículo No. 20 de la sesión 8789 del 16 de julio de 2015, la Junta Directiva de la CCSS, aprobó la realización del trasplante de la menor “G.R.S.”, que era urgente, con el apoyo de Fundahígado América (ver informe rendido el 15 de octubre de 2015 por la Directora del Hospital Nacional de Niños). m. El 19 de julio de 2015, las autoridades del Hospital Nacional de Niños coordinó telefónicamente con el Dr. P.R. y se estableció el 21 de setiembre de 2015, como posible fecha para realizar el trasplante de hígado a la paciente “G.R.S.”, tomando en consideración las 8 semanas que se requerían para completar la evaluación del potencial donante (ver informe rendido el 15 de octubre de 2015 por la Directora del Hospital Nacional de Niños). n. El 21 de setiembre de 2015, se llevó a cabo el trasplante de hígado en Venezuela de la niña “G.R.S.” (ver informe rendido el 15 de octubre de 2015 por la Directora del Hospital Nacional de Niños). o. Mediante oficio DC-456-15 del 30 de setiembre de 2015, el J. a.i. del Departamento de Cirugía del Hospital Nacional de Niños, propuso a los siguientes médicos como posibles candidatos para realizar el entrenamiento en cirugía de trasplante hepático fuera del país: A.H.Q., A.L.B. y M.A.P.A. (ver prueba adjunta). p. Dado que el promedio de niños candidatos a trasplante de hígado oscila entre un máximo de 6 a 10 menores por año, y considerando el porcentaje reducido de profesionales anestesiólogos y/o intensivistas pediatras presentes en el país, no resulta posible la asignación exclusiva de estos profesionales al programa de trasplante, ya que iría en detrimento de las necesidades generales en salud de la población pediátrica y atentaría gravemente contra los principios de eficacia que obligan a la administración, por lo que serán asignados cuando se les requiera (ver informe rendido bajo la fe de juramento por la Directora del Hospital Nacional de Niños). q. El Hospital Nacional de Niños designó como médicos intensivistas para la atención exclusiva de la fase postoperatoria de los pacientes pediátricos sometidos a trasplante de hígado, a S.S., M.A. y J.G. (ver informe rendido bajo fe de juramento por la Directora del Hospital Nacional de Niños). r. Luego de notificada la Gerencia Médica de la CCSS de este amparo el 6 de octubre de 2015, mediante oficio GM-MDA-3762615 del 7 de octubre de 2015, emitió la instrucción de que los trasplantes hepáticos se realicen en el Hospital Nacional de Niños, con la colaboración de cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México (ver informe rendido por la Presidencia Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social). s. No obstante la designación que refiere haber hecho el Hospital Nacional de Niños, el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar, al 16 de octubre de 2015, informó bajo juramento a este Tribunal, que no se ha integrado ningún intensivista al equipo y tampoco se han identificado los dos anestesiólogos que se requiere que manejen las fases del trasplante (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). t. Según la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar, sí tienen la capacidad de realizar trasplante pediátrico en pacientes pequeños en su dependencia, tal como se hizo recientemente en el caso de la niña E. (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). u. El Hospital Nacional de Niños cuenta con una recién estrenada unidad especializada de atención post-operatoria de pacientes trasplantados, que fue dotada con las condiciones óptimas para su atención, comparables con las existentes en las mejores unidades de trasplante de países del primer mundo. Sin embargo, la complejidad de estos procesos quirúrgicos hace necesario, en beneficio de los pacientes, que durante la fase post-operatoria inmediata, sean abordados en la Unidad de Cuidados Intensivos, bajo el continuo monitoreo de los especialistas a cargo de dicha Unidad (ver informe rendido bajo fe de juramento por la Directora del Hospital Nacional de Niños). v. La enfermera C.M. fue enviada a una capacitación internacional con el apoyo de la Caja Costarricense del Seguro Social y de Fundahígado América (ver informe rendido bajo fe de juramento por la Directora del Hospital Nacional de Niños). w. De acuerdo con el programa en Fases que se ha dispuesto para la reactivación del Programa de Trasplante Hepático Pediátrico, durante 18 meses únicamente se podrán realizar en el país trasplantes con donante cadavérico (ver informe rendido bajo fe de juramento por la Directora del Hospital Nacional de Niños). x. A partir de octubre de este año, dada la reintegración al equipo de especialistas del cirujano que estuvo incapacitado y de la existencia de otro cirujano oncológico, en criterio del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, ya existe el personal médico suficiente para realizar los trasplantes de hígado con donante vivo en el país, siendo el único problema que las condiciones de seguridad del Hospital Nacional de Niños no han sido mejoradas (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). y. El Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México revisó la lista de personas enviadas por la jefatura de enfermería y determinó que muchas de ellas no cumplen con requisitos mínimos de compromiso hospitalario por ausentismo e incapacidades (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). z. Al 15 de octubre de 2015, tampoco se ha identificado el recurso humano de anestesiología que trabajará en equipo con el Centro de Trasplante Hepático (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). aa. En el mes de octubre de 2015, el Defensor Adjunto de los H. ha tenido una participación muy activa para coadyuvar en las condiciones que se requieren para reactivar el programa respectivo a trasplante hepático (ver informe rendido el 16 de octubre de 2015, por parte de la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México). III.- La protección del derecho a la salud. El derecho a la salud ha sido desarrollado por esta Sala a partir de la protección constitucional a la vida, según se define en el artículo 21 de la Constitución Política, puesto que la vida resulta inconcebible si no se le garantiza a la persona humana condiciones mínimas para un adecuado y armónico equilibrio psíquico, físico y ambiental. La preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no sólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país como la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. De tal forma, el régimen de seguridad social es también un pilar fundamental del sistema democrático nacional, al encontrar su sustento en el artículo 73 de la Constitución Política. De conformidad con dicho ordinal es la Caja Costarricense de Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población. En virtud de ello, para la adecuada protección del derecho a la salud, la Sala ha reiterado el carácter de servicio público que poseen los servicios de salud, estimando que como tal debe cumplirse en todo momento con las características de eficiencia, celeridad, simplicidad y oportunidad en la prestación de los mismos. Particularmente sobre este carácter, mediante sentencia 2005-5600, de dieciséis horas con treinta y cuatro minutos del 10 de mayo de 2005, la Sala definió que: “Dentro de tales principios destacan la eficacia, eficiencia, simplicidad y celeridad (artículos - todos de la Constitución Política - 140 inciso 8, en cuanto le impone al Poder Ejecutivo el deber de “Vigilar el buen funcionamiento de los servicios y dependencias administrativas”, el 139 inciso 4, en la medida que incorpora el concepto de “buena marcha del Gobierno” y el 191 al recoger el principio de “eficiencia de la administración”). (…) Esa garantía individual atípica o innominada, se acentúa en tratándose de servicios públicos esenciales de carácter asistencial como los de la seguridad social. (…) III. Eficiencia, eficacia, continuidad, regularidad y adaptación en los servicios públicos de salud. Los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes y, sobre todo, de aquellos que demandan una atención médica inmediata y urgente, sin que la carencia de recursos humanos y materiales sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, los servicios de las clínicas y hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social están en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces y rápidas. Los jerarcas de las Clínicas y Hospitales no pueden invocar, para justificar una atención deficiente y precaria de los pacientes, el problema de las “listas de espera” para las intervenciones quirúrgicas y aplicación de ciertos exámenes especializados o de la carencia de recursos financieros, humanos y técnicos, puesto que, es un imperativo constitucional que los servicios de salud pública sean prestados de forma eficiente, eficaz, continua, regular y célere. Los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social y los Directores de Hospitales y Clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía -la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública).” Efectivamente, reiterando el carácter de servicio público que resulta inherente a los servicios de salud y la obligatoriedad de su prestación irrestricta a favor de los administrados en cuanto a la dotación de materiales y tratamiento médico, mediante sentencia 2006-6690, de dieciséis horas un minuto del 16 de mayo de 2006, definió la Sala que: “ Es a la luz de las consideraciones realizadas que, aún considerando las pocas excepciones de hospitales cuyos directores afirman no haber tenido problema de abastecimiento de materiales para los pacientes que nos ocupan, concluye la Sala que en la especie sí se ha vulnerado el derecho fundamental de los pacientes (…) al buen funcionamiento del servicio público que debe brindarles la Caja Costarricense de Seguro Social, ocasionado por el desabastecimiento institucional de los materiales que este tipo de pacientes requieren y que ha conllevado el atraso y la disminución en la entrega de los mismos e inclusive el cambio por otros productos, en riesgo de su higiene y por ende de su salud, derecho fundamental -derivado del artículo 21 constitucional- también amenazado arbitrariamente con el proceder de la Institución recurrida. No es esta la primera vez que este Tribunal Constitucional insiste a la Caja Costarricense de Seguro Social que los órganos y entes públicos que prestan servicios de salud pública tienen la obligación imperativa e impostergable de adaptarlos a las necesidades particulares y específicas de sus usuarios o pacientes, sin que la carencia de recursos humanos y materiales o los retrasos por trámites burocráticos sean argumentos jurídicamente válidos para eximirlos del cumplimiento de tal obligación. Desde esta perspectiva, la Caja Costarricense de Seguro Social está en el deber de adoptar e implementar los cambios organizacionales, de contratar el personal médico o auxiliar y de adquirir los materiales y equipo técnico que sean requeridos para brindar prestaciones eficientes, eficaces, continuas, regulares y rápidas. De ahí que a juicio de esta S., los jerarcas de la Caja Costarricense de Seguro Social, los encargados del abastecimiento de recursos materiales a la institución y los directores de hospitales y clínicas que les pertenecen están en el deber y, por consiguiente son los personalmente responsables -en los términos del artículo 199 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública-, de adoptar e implementar todas las providencias y medidas administrativas y organizacionales para poner coto definitivo a la prestación tardía -la cual, en ocasiones, deviene en omisa por sus consecuencias- de los servicios de salud, situación que constituye, a todas luces, una inequívoca falta de servicio que puede dar lugar a la responsabilidad administrativa patrimonial de esa entidad por las lesiones antijurídicas provocadas a los administrados o usuarios (artículos 190 y siguientes de la Ley General de la Administración Pública). (Ver en este sentido la sentencia 2005-05316, así como la 2005-05600 y la 2005-5318, entre otras)”. IV.- La situación concreta del menor amparado. Del estudio del expediente se tiene que el tutelado, menor de 4 años de edad, fue trasplantado con donante vivo el 8 de junio de 2012 en el Hospital Nacional de Niños, dado que desde los 2 meses de edad presenta antecedente de colestasis de inicio en período neonatal, con diagnóstico de Colestasis Intrahepática Familiar Progresiva tipo 2 (Deficiencia de BSEP), y desde el momento de su diagnóstico presentó deterioro progresivo, que fue más evidente a partir del año de edad, con colestasis severa, prurito, sangrado nasal y ascitis importante que requirió catéter peritoneal y exanguinotrasfusión. El amparado mantuvo una evolución satisfactoria hasta mayo de 2014, cuando, según el informe técnico de su médico tratante, comenzó con elevación progresiva de bilirrubinas y transaminasas, no respondía al manejo con tratamiento inmunosupresor y pulsos de metilprednisona. Ante tal situación, se le realizaron exámenes médicos, con lo que se determinó deterioro progresivo de su función hepática, aumento de bilirrubina y transaminasas, prolongación de tiempos de coagulación, hipoalbunemia, ascitis, prurito. Por ello, se prescribió retrasplantar al menor amparado. En consecuencia, él fue incluido en lista de espera para trasplante con donante cadavérico el 26 de agosto de este año y se le han efectuado los exámenes respectivos. No obstante, el amparado se encuentra en espera de un donante infantil en muerte encefálica que sea compatible con él, lo cual resulta incierto e imprevisible. En vista de las pocas probabilidades de encontrar un donante así a tiempo, las autoridades recurridas -sin precisar fecha a este Tribunal- iniciaron los estudios a dos primas segundas del menor tutelado, a fin de definir si pueden ser potenciales donantes, de lo cual no hay confirmación alguna a la fecha pues, según se indicó, el período ordinario para realizar las pruebas de compatibilidad implica, al menos 8 semanas, aunque en casos de urgencia se pueden realizar en el término de una semana. En el ínterin, el 29 de setiembre de 2015 fue internado el amparado en la Unidad de Trasplante del Hospital Nacional de Niños, y al 9 de octubre de 2015, su respuesta al tratamiento había sido en principio buena, encontrándose sin fiebre, bajando las enzimas de hígado, con cultivos negativos, sin datos de colangitis, ni ascitis. Sin embargo, el 14 de octubre de 2015, el amparado presentó un nuevo deterioro en su salud, por lo que se le internó en el Hospital Nacional de Niños con el fin de compensar los exámenes de laboratorio alterados y mejorar la condición de encefalopatía. Actualmente, él permanece hospitalizado y su condición clínica se ha estabilizado dentro de su condición crítica. Empero, según los médicos tratantes del niño, en este momento es el paciente más enfermo de la lista de espera y con urgencia requiere de un trasplante de hígado. Así las cosas, el amparado para mejorar su salud, necesita que se satisfagan 2 condiciones: 1) que aparezca un donante cadavérico en las condiciones señaladas (infante de muerte encefálica, donador y compatible con el amparado) cuya cirugía se practica en nuestro país con la colaboración del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, que realiza tal procedimiento en adultos; y 2) que se demuestre la compatibilidad de una de las familiares señaladas y se pueda programar una cirugía con donante vivo, ya sea en nuestro país -si se verifica el cumplimiento de las condiciones necesarias- o en el exterior en asocio con Fundahígado América, como recientemente se hizo con otra paciente menor de edad. V.- Ahora bien, aun cuando resulta claro el procedimiento clínico requerido para su caso, lo cierto es que las opciones adoptadas en el sub examine han estado sujetas a una deficiente administración de los recursos médicos, que, de una u otra manera, han dilatado la adopción de medidas oportunas para resguardar la salud del amparado. Este Tribunal pudo constatar desde la sentencia número 2015-7586 de las 14:45 horas del 26 de mayo de 2015, que el Hospital Nacional de Niños dejó de practicar trasplantes de hígado pediátrico en este país desde el año

2013. En efecto, desde tal fecha, no se tomaron las previsiones requeridas para que situaciones que acaecieron desde hace dos años hubiesen sido superadas, lo que hubiera posibilitado brindarle la atención médica requerida a los niños que actualmente se encuentran en lista de espera para un trasplante de hígado. No fue sino con motivo de dicho pronunciamiento que las autoridades recurridas, mediante artículo No. 25 de la sesión No. 8782 del 11 de junio de 2015, procedieron a incluir a la población pediátrica dentro del Programa de Trasplante de Hígado Institucional existente para adultos. De la prueba allegada a los autos se tiene que, desde entonces, si bien la Gerencia Médica ha tomado algunas decisiones a fin de lograr que el Hospital Nacional de Niños y el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México logren un acuerdo sobre los requerimientos para implementar el Programa de Trasplante Pediátrico, dado que los especialistas se encuentran en tal Centro, no menos cierto es que a la fecha se siguen evidenciando contradicciones que no dejan de llamar la atención de este Tribunal. El Hospital Nacional de Niños insiste en haber elegido el personal de enfermería (9 funcionarias) que requiere ser capacitado para la atención especializada de estos niños; sin embargo, el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar manifiesta que no ha sido posible lograr la coordinación debida, toda vez que por relaciones de jerarquía y cuestiones de dependencia administrativa no se apersonan a capacitarse y a coordinar con dicho Centro; asimismo, indicaron que algunas de las personas seleccionadas carecen del perfil adecuado debido a su ausentismo de la institución. Por otro lado, el Hospital Nacional de Niños indica haber designado como médicos intensivistas para la atención exclusiva de la fase postoperatoria de los pacientes pediátricos sometidos a trasplante de hígado, a S.S., M.A. y J.G.; no obstante, los especialistas del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar que conforman el equipo, al 16 de octubre de 2015, informaron bajo juramento a este Tribunal, que no se ha integrado ningún intensivista al equipo ni tampoco se han identificado los dos anestesiólogos necesarios para manejar las fases del trasplante. Tampoco coinciden en los protocolos de atención requeridos que se han implementado, circunstancias que deben ser resueltas por razones de seguridad en resguardo a la vida de los pacientes. A pesar de lo anterior, se constatan otras gestiones que han resultado positivas. El 11 de julio de 2015, las autoridades recurridas recibieron la visita de los doctores T.K. -Director Quirúrgico del Programa de Trasplante de Hígado Pediátrico y de Adultos y del Programa de Trasplante Intestinal en el Hospital Presbiteriano de Nueva York y en el Centro Médico de la Universidad de Columbia-, y P.R.V. -Presidente de Fundahígado América, especialista en el tratamiento quirúrgico de enfermedades hepatobiliares a través de Cirugía laparoscópica, Resecciones Tumorales y Trasplante de Hígado a partir de donante vivo o cadavérico; con el objeto de evaluar los niños incluidos para dicha fecha en la lista de candidatos a trasplante hepático en el Hospital Nacional de Niños, así como para valorar las condiciones hospitalarias existentes para trasplante hepático en niños y proponer estrategias de colaboración. En esa visita se determinó, que de la lista de pacientes valorada, 1 caso era urgente y requería trasplante de hígado de donante vivo, 3 no eran urgentes y debía planificarse un trasplante en un plazo de un año, 2 casos tributarios a trasplantes de donante cadavérico y 1 caso no era candidato a trasplante de hígado. No obstante, para dicha ocasión el menor tutelado no se encontraba aún en la lista de espera. Precisamente, ante la imposibilidad manifiesta por los especialistas del Hospital México en llevar a cabo trasplantes con donador vivo, ya que ello exige dos equipos simultáneos que atiendan al donante y al trasplantado, pero solamente se encontraban activos dos médicos especialistas, mediante artículo No. 20 de la sesión 8789 del 16 de julio de 2015, la Junta Directiva de la CCSS aprobó la realización del trasplante de otra menor, que era urgente, con el apoyo de Fundahígado América. En tal caso, el 19 de julio de 2015, las autoridades del Hospital Nacional de Niños coordinaron telefónicamente con el Dr. P.R. y se estableció el 21 de setiembre de 2015, como posible fecha para realizar el trasplante de hígado de dicha paciente, tomando en consideración las 8 semanas que se requerían para completar la evaluación del potencial donante. Fue así como el 21 de setiembre de 2015 se llevó a cabo el trasplante de hígado de la otra menor en Venezuela. Asimismo, la Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México fue contundente en indicar a este Tribunal, que sí tienen la capacidad de realizar trasplante pediátrico en pacientes pequeños, tal como se hizo recientemente con la niña E.. Por otro lado, las autoridades médicas recurridas reconocen que el Hospital Nacional de Niños cuenta con una recién estrenada unidad especializada de atención post-operatoria de pacientes trasplantados, que fue dotada con las condiciones óptimas para su atención, comparables con las existentes en las mejores unidades de trasplante de países del primer mundo. Sin embargo, la complejidad de estos procesos quirúrgicos hace necesario que, durante la fase post-operatoria inmediata, los pacientes sean abordados en la Unidad de Cuidados Intensivos bajo el continuo monitoreo de los especialistas a cargo de dicha Unidad. También una de las enfermeras designadas por el Hospital Nacional de Niños fue enviada a una capacitación internacional con el apoyo de la Caja Costarricense del Seguro Social y de Fundahígado América. Por otro lado, aun cuando estaba previsto que durante 18 meses no era posible la reactivación del Programa de Trasplante Hepático Pediátrico para donante vivo en el país, a partir de octubre de este año al menos sí fue reintegrado el equipo de especialistas requerido, toda vez que se reincorporó al equipo el cirujano que estaba incapacitado y se incorporó otro cirujano oncológico. De manera que, según el Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, ya se cuenta con personal médico suficiente para realizar los trasplantes de hígado con donante vivo en el país; empero, advierten que siguen siendo un problema las condiciones de seguridad del Hospital Nacional de Niños en el manejo de niños trasplantados. Los desacuerdos de tal situación son evidenciados por las propias autoridades recurridas, ya que la Directora del Hospital Nacional de Niños pide la intervención de un equipo especializado en mediación de conflictos y clima organizacional, y según informó la representante del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, en octubre de 2015, el Defensor Adjunto de los H. ha tenido una participación muy activa para coadyuvar en las condiciones necesarias para reactivar el programa respectivo a trasplante hepático. Ante tal disyuntiva, la última orden superior de que tiene conocimiento este Tribunal en relación con esta situación y luego de notificado este amparo, es que mediante oficio GM-MDA-3762615 del 7 de octubre de 2015, la Gerencia Médica dispuso que los trasplantes hepáticos de los menores se realicen en el Hospital Nacional de Niños, con la colaboración de cirujanos del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México. Asimismo, el 14 de octubre de 2015, los especialistas del Centro recurrido entregaron una nota a la Gerencia Médica, indicando que dicha Gerencia debía asumir la responsabilidad y garantizar lo que la Directora del Hospital Nacional de Niños ofrecía e indicaba tener como soporte, todo ello en aras de alcanzar un acuerdo ante la cirugía urgente que requiere el amparado. VI.- Sobre la incidencia de la problemática institucional en la situación particular del menor amparado. Lo hasta aquí descrito denota cómo los diferendos institucionales pueden impactar de manera directa en la oportuna y adecuada prestación de los servicios de salud, incluso en situaciones de especial urgencia como la del menor amparado. La Sala advierte que, en el sub examine, el sistema institucional ha procurado brindarle al menor tutelado atención médica, pero esto se ha hecho sin definir la exacta prestación médica que su situación requiere de forma pronta y oportuna, en particular respecto del necesario trasplante. Este Tribunal no desconoce los esfuerzos efectuados, tal como se indicó en el considerando precedente; sin embargo, también es claro que a pesar de que se tiene certeza de la crítica condición clínica del paciente, de la urgencia con que debe ser abordado, de la complejidad institucional que imposibilita a la CCSS como un todo brindar esa atención, y de la existencia de mecanismos concretos que pueden procurar una solución, lo cierto es que la respuesta institucional no sido eficiente ni eficaz. Como refiere la Directora del Hospital Nacional de Niños en el oficio DG-HNN-1908-2015 del 15 de octubre de 2015, en estos casos existe la posibilidad de que las pruebas de compatibilidad necesarias puedan realizarse en situaciones especiales -como las del menor amparado-, en el término de una semana, y en el caso bajo estudio el niño fue ingresado en lista de espera desde el 26 de agosto de 2015, sin que a la fecha, casi 8 semanas después, se tengan siquiera listos los resultados de compatibilidad; tampoco indicaron las autoridades recurridas a este Tribunal cuándo fueron iniciadas. La Sala no soslaya que efectivamente se han hecho algunos esfuerzos, pero esta dilación temporal aquí señalada, demuestra el tratamiento ordinario de una situación extraordinaria, lo cual es aún más grave porque se trata de la vida de un ser humano, en particular condición de vulnerabilidad por tratarse de un menor de edad. De otro lado, situaciones conflictivas como las mencionadas en este amparo, indudablemente han retardado y obstaculizado la debida atención médica que demanda la salud del amparado y la adopción de las mejores condiciones para que esta le sea brindada cuanto antes. Expuesto lo anterior, este Tribunal considera violentados los derechos del tutelado, pues de haberse agotado oportunamente todas las opciones viables en la condición del menor amparado, su salud pudo haberse restablecido con mayor prontitud y no seguir a la fecha ante la incerteza y el decaimiento de la misma. VII.- Alcances del pronunciamiento. En virtud de la urgencia del tratamiento que requiere el amparado, a efectos de salvaguardar su vida, se ordena a todas las autoridades recurridas lo siguiente: a) que dentro del marco de sus atribuciones dicten las órdenes requeridas para que en un plazo máximo de 7 días a partir de la comunicación de esta sentencia, finalicen las pruebas de compatibilidad hepática iniciadas a las familiares del amparado, siempre y cuando medie el consentimiento de las potenciales donantes. En caso de que las pruebas resultasen compatibles con el menor tutelado y de haberse manifestado el consentimiento informado para proceder con el trasplante, las autoridades recurridas dentro de las 24 horas siguientes deberán decidir si el trasplante con donante vivo se efectúa en el país (porque se cumplen las condiciones necesarias para ello), o, en su defecto, en el extranjero en coordinación con Fundahígado América u otra entidad que así lo acepte, siempre y cuando lo determine el equipo de médicos tratantes y bajo su estricta responsabilidad. De resultar procedente el trasplante con donante vivo, este deberá ser coordinado de inmediato y realizado en el tiempo que determine el equipo médico tratante de acuerdo con la condición del amparado y bajo su estricta responsabilidad. Ahora bien, en caso de que aparezca un donante cadavérico compatible y así lo prescriba el médico tratante y bajo su estricta responsabilidad, deberán asegurarse que de inmediato se disponga lo necesario para que pueda ejecutarse el trasplante de hígado que requiere el amparado; b) Ejecutar a la brevedad posible lo dispuesto en el oficio GM-MDA-37626-15 del 7 de octubre de 2015, emitido por la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, sin perjuicio de que tal decisión sea modificada o complementada, ante el surgimiento de un mejor criterio técnico que así lo recomiende; c) Se reitera a las autoridades recurridas el cumplimiento de lo dispuesto por este Tribunal en la sentencia No. 2015-7586 de las 14:45 horas del 26 de mayo de

2015. Al respecto, en el ínterin de su cumplimiento, aquellos casos donde los pacientes menores de edad requieran de un trasplante de hígado urgente, deberán ser atendidos con la prontitud necesaria para preservar su vida; asimismo, en el plazo de un mes contado a partir de la notificación de este pronunciamiento, deberán presentar ante la Sala un plan remedial para atender los casos urgentes. VIII.- Finalmente es importante precisar a las partes, que no le corresponde a este Tribunal dirimir los conflictos interinstitucionales ni definir cómo deben llevarse a cabo los procedimientos médicos. De ahí que el pronunciamiento de la Sala se circunscriba a resolver sobre la atención médica del amparado y a ordenar que sea la propia Administración la que finalmente adopte las decisiones pertinentes y resuelva cualquier incidencia que afecte la salud de las personas. Por ello, resulta innecesario conceder audiencia en este amparo al Ministro de Salud, como pretenden los recurrentes. IX.- DOCUMENTACIÓN APORTADA AL EXPEDIENTE . Se previene a las partes que de haber aportado algún documento en papel, así como objetos o pruebas contenidas en algún dispositivo adicional de carácter electrónico, informático, magnético, óptico, telemático o producido por nuevas tecnologías, éstos deberán ser retirados del despacho en un plazo máximo de 30 días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia. De lo contrario, será destruido todo aquel material que no sea retirado dentro de este plazo, según lo dispuesto en el "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial", aprobado por la Corte Plena en sesión N° 27-11 del 22 de agosto del 2011, artículo XXVI y publicado en el Boletín Judicial número 19 del 26 de enero del 2012, así como en el acuerdo aprobado por el Consejo Superior del Poder Judicial, en la sesión N° 43-12 celebrada el 3 de mayo del 2012, artículo LXXXI. Se declara con lugar el recurso. Se ordena a M. delR.S.U., M.E.V.B., O.A.A., y M.A.M.R., por su orden Presidenta Ejecutiva y G.M., ambas de la Caja Costarricense de Seguro Social, Directora del Hospital Nacional de Niños, y Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, lo siguiente: a) que dentro del marco de sus atribuciones dicten las órdenes requeridas para que en un plazo máximo de 7 días a partir de la comunicación de esta sentencia, finalicen las pruebas de compatibilidad hepática iniciadas a las familiares del amparado, siempre y cuando medie el consentimiento de las potenciales donantes. En caso de que las pruebas resultasen compatibles con el menor tutelado y de haberse manifestado el consentimiento informado para proceder con el trasplante, las autoridades recurridas dentro de las 24 horas siguientes deberán decidir si el trasplante con donante vivo se efectúa en el país (porque se cumplen las condiciones necesarias para ello), o, en su defecto, en el extranjero en coordinación con Fundahígado América u otra entidad que así lo acepte, siempre y cuando lo determine el equipo de médicos tratantes y bajo su estricta responsabilidad. De resultar procedente el trasplante con donante vivo, este deberá ser coordinado de inmediato y realizado en el tiempo que determine el equipo médico tratante de acuerdo con la condición del amparado y bajo su estricta responsabilidad. Ahora bien, en caso de que aparezca un donante cadavérico compatible y así lo prescriba el médico tratante y bajo su estricta responsabilidad, deberán asegurarse que de inmediato se disponga lo necesario para que pueda ejecutarse el trasplante de hígado que requiere el amparado; b) Ejecutar a la brevedad posible lo dispuesto en el oficio GM-MDA-37626-15 del 7 de octubre de 2015, emitido por la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, sin perjuicio de que tal decisión sea modificada o complementada, ante el surgimiento de un mejor criterio técnico que así lo recomiende; c) Se reitera a las autoridades recurridas el cumplimiento de lo dispuesto por este Tribunal en la sentencia No. 2015-7586 de las 14:45 horas del 26 de mayo de

2015. Al respecto, en el ínterin de su cumplimiento, aquellos casos donde los pacientes menores de edad requieran de un trasplante de hígado urgente, deberán ser atendidos con la prontitud necesaria para preservar su vida; asimismo, en el plazo de un mes contado a partir de la notificación de este pronunciamiento, deberán presentar ante la Sala un plan remedial para atender los casos urgentes. Se advierte a las autoridades recurridas que de conformidad con lo dispuesto por el artículo 71 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional se impondrá prisión de tres meses a dos años o de veinte a sesenta días multa, a quien recibiere una orden que deba cumplir o hacer cumplir, dictada dentro de un recurso de amparo y no la cumpliere o no la hiciere cumplir, siempre que el delito no esté más gravemente penado. Se condena a la Caja Costarricense de Seguro Social al pago de las costas, daños y perjuicios causados con los hechos que sirven de base a esta declaratoria, los que se liquidarán en ejecución de sentencia de lo contencioso administrativo. N. esta sentencia a M. delR.S.U., M.E.V.B., O.A.A., y M.A.M.R., por su orden, Presidenta Ejecutiva y G.M., ambas de la Caja Costarricense de Seguro Social, Directora del Hospital Nacional de Niños, y Directora del Centro de Trasplante Hepático y Cirugía Hepatobiliar del Hospital México, en forma personal.