Descentralizacion en salud: marco conceptual y politicas publicas en Argentina.

Author:Silvana Moscoso, Nebel
Position:Report
Pages:155(14)
 
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ÍNDICE Resumen Abstract Introducción Antecedentes Conceptuales Desarrollo: Evolución del caso Argentino Descentralización en Argentina: políticas públicas en los '90 Transferencias de Hospitales Hospital Público de Gestión Descentralizada (HPGD) Estrategia de Atención Primaria de la Salud (EAPS) Plan Remediar (PR) Seguros Provinciales de Salud (SPS) Conclusión Referencias bibliográficas INTRODUCCIÓN

Las dificultades observadas en los sistemas de salud de diferentes países en vías de desarrollo para ofrecer los servicios con equidad en la atención y eficiencia en la asignación de recursos, han generado en las últimas décadas una serie de reformas entre las cuales se encuentran las políticas de descentralización, implementadas bajo el argumento de acercar la provisión de los servicios a las demandas locales/regionales mejorando el impacto redistributivo de los recursos.

El objetivo del trabajo es analizar desde un marco conceptual las medidas de descentralización implementadas en el sector salud de Argentina. En la primera sección se presentan los antecedentes conceptuales, considerando el enfoque político y el enfoque administrativo de la descentralización. En la segunda sección se presentan los aspectos históricos de la descentralización en el sector salud de Argentina previo contexto latinoamericano. En la tercera sección se analizan conceptualmente las políticas públicas mas recientes ocurridas en Argentina en torno a la descentralización. Es importante aclarar que no forma parte del objetivo del trabajo evaluar si las políticas descriptas cumplieron efectivamente las metas para las cuales fueron diseñadas, lo cual constituirá futuras líneas de investigación. Finalmente se exponen las conclusiones, las referencias y la bibliografía.

Antecedentes conceptuales

Desde lo teórico, es posible abordar la descentralización bajo dos enfoques: uno económico, cuyo argumento principal es que la toma de decisiones descentralizada mejora la eficiencia en la provisión de ciertos bienes, y un enfoque administrativo, en el cual se proponen mecanismos alternativos de distribución de responsabilidades que promueven incrementar la eficiencia y la calidad de la administración pública. Se analizan los principales tópicos del enfoque económico (Federalismo Fiscal, Public Choice, Modelo PrincipalAgente, la Teoría del Neoinstitucionalismo y el Capital Social) y los principales conceptos del enfoque administrativo.

A partir del problema de la asignación de recursos para la provisión de bienes públicos, Paul Samuelson d mostró que mientras en el caso de los bienes privados el mercado permite responder a las preferencias de cada individuo, la provisión de bienes públicos responde a preferencias agregadas, nadie recibe según sus preferencias individuales, lo cual constituye un problema de eficiencia e. Este es el planteo que subyace a la teoría del "Federalismo Fiscal". Con descentralización, los consumidores se movilizarían a la localidad que mejor responda a sus preferencias individuales en cuyo caso cuanto más reducidas y homogéneas sean las comunidades, más eficiente resultará la provisión. Tiebout f denominó "votar con los pies" si los consumidores pueden trasladarse a la comunidad que mejor se adapte a sus preferencias, logrando así una situación óptima y eficiente. Esta idea, luego ampliada por Hirschman g(4), ha sido criticada bajo el argumento que las principales razones para cambiar de residencia están vinculadas con las condiciones laborales. Según Cetrángolo h(5) para que suceda la votación con los pies debe darse la perfecta movilidad de personas. Otros autores i(6) apoyaron el argumento que si no hay economías de escalas suficientes para justificar una provisión centralizada de bienes públicos, la provisión descentralizada, por jurisdicción, es más eficiente adaptándose mejor a las preferencias individuales. Oates j(7) avala lo anterior a partir del "teorema de la descentralización", en el cual sugiere que cada bien público debe ser provisto por el gobierno subnacional que tenga control sobre una mínima región para captar las preferencias de sus residentes, e internalizar los costos y los beneficios de esa provisión (3).

Una debilidad de este planteo es que la demanda de los diferentes servicios no coincida con los límites políticos-administrativos de cada nivel de gobierno, o que no sea posible adecuar las jurisdicciones a un tamaño óptimo, ya que los óptimos son diferentes para cada tipo de servicio. Para que la provisión descentralizada sea eficiente, la demanda de cada servicio debería corresponderse geográficamente con una jurisdicción subnacional donde cada ciudadano contribuya en función del beneficio otorgado. La no correspondencia entre jurisdicciones y demandas, provoca externalidades, positivas para unos y negativas para otros, que tendrán que ser compensadas entre sí con sistemas de transferencias (4) (2). Es necesario considerar el financiamiento del gasto público dadas las divergencias entre responsabilidad de gastos y disponibilidad de recursos por jurisdicción. La descentralización de gastos puede no coincidir con la de los recursos, y se pueden realizar gastos en forma descentralizada sin disponer de los recursos suficientes para ejecutarlos. Es habitual un mayor grado de concentración de recursos tributarios en el nivel central y una dependencia financiera de los gobiernos subnacionales, lo cual implica la necesidad de implementar sistemas de transferencias intergubernamentales. La centralización/descentralización de provisión de un bien público puede variar entre sociedades, dado que las ventajas de la provisión descentralizada están estrechamente vinculadas con el desempeño, eficiencia y madurez de ciertas institucionales.

El concepto "Public Choice" ha sido traducido como "elección pública", ya que una aplicación práctica de esta teoría es que los ciudadanos elijen entre varias opciones de provisión de bienes considerando sus costos. También ha sido traducido como "opción", dado que el proceso de elección colectiva es una opción, frente al de elección privada, en principio más eficiente. La teoría de la Elección Pública se basa en considerar, partiendo de la demostración del dilema del prisionero, que en ciertas circunstancias el intercambio basado en la búsqueda del beneficio individual no conduce a una solución eficiente, es decir no conduce a un óptimo (5). Al contrario, la búsqueda del beneficio individual lleva a que los individuos roben en lugar de intercambiar, dedicando más tiempo a proteger sus bienes y por lo tanto producen menos. En el caso de los bienes públicos las soluciones cooperativas podrían ser más eficientes que las competitivas, sin embargo es necesario diseñar acuerdos que tienen un determinado costo, el cual se reparte entre los miembros de la sociedad a través de impuestos. Será necesario hacer cumplir los acuerdos y asegurarse que cada individuo pague sus impuestos, evitando beneficiarse de la provisión sin pagar (free-rider). Por eso la elección pública suele ser un "second best" frente a la alternativa más eficiente del mercado (donde cada uno paga lo que corresponde por sus preferencias individuales). Habrá que evaluar si los beneficios netos de una solución cooperativa son superiores a los de una solución privada. En principio, los acuerdos sin intervención de terceros (particularmente del Estado) son más eficientes porque los involucrados internalizan el costo de la transacción (6), pero este tipo de acuerdos es más probable en comunidades pequeñas. Las soluciones cooperativas dependen del número de jugadores, del número de juegos y de la ganancia relativa por jugar no cooperativamente. Cuando la comunidad es grande es necesario un proceso de representación y una administración pública, pero los políticos y administradores pueden perseguir su beneficio individual, se requieren nuevas reglas y esto tiene un costo adicional. Pareciera que la situación ideal es un modelo de elección pública local, donde los ciudadanos deciden directamente sobre bienes locales que se proveerán conociendo previamente sus costos. Lo expuesto fortalece las conclusiones del federalismo fiscal, donde la provisión de ciertos bienes es más eficiente si se hace descentralizadamente y más eficiente cuantas más pequeñas sean las comunidades (2).

El "Modelo Principal-Agente" es una herramienta que sirve para modelizar la situación en la cual el gobierno central descentraliza la ejecución de políticas públicas y/o el uso de recursos transferidos a los gobiernos subnacionales. En sus inicios este modelo se utilizó para observar la relación que surge entre organizaciones económicas, luego se analizaron situaciones en que las burocracias (o gobiernos subnacionales), productoras de ciertos bienes tienen libertad otorgada por el gobierno central. Este modelo permite analizar el comportamiento de un ente bajo la figura del "principal" y otro que está a su cargo como "agente". Dada la asimetría de información, una de las dos partes puede manipular a la otra a su favor lo cual conlleva a problemas de riesgo moral y/o selección adversa. La selección adversa puede llevar a los gobiernos subnacionales a engañar al gobierno central acerca de sus verdaderas preferencias y condiciones económicas, generando soluciones ineficientes. El problema de riesgo moral, puede inducir a los gobiernos subnacionales a minimizar su esfuerzo en la realización de su tarea (8). Los gobiernos centrales deben considerar estos riesgos al transferir funciones a los niveles inferiores de gobierno, implementando la evaluación de desempeños. El Modelo Principal-Agente sirve para modelizar el proceso de descentralización cuando existen sistemas de transferencias interjurisdiccionales destinados a compensar las diferencias entre ingresos y gastos de gobiernos subnacionales, sujeto su uso al cumplimiento de condiciones o pautas prefijadas (9).

La postura "Neoinstitucionalista" (7) parte de mencionar que para que el mercado...

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